· сориентироваться в психическом состоянии больного (патопсихолог будет знать, склонен ли больной к суициду или диссимуляции своего состояния и т.д.);
· избежать ошибок в выборе тактики исследования;
· не допустить травмирующих больного вопросов.
При этом нужно следить, чтобы содержание истории болезни не было прочитано больным, а со всеми вопросами относительно диагноза его заболевания необходимо адресовать больного к врачу.
Отсутствие в ней интересующих психолога данных заставляет его собирать дополнительный анамнез. Затем следует тщательное ознакомление с записью о психическом статусе больного в истории болезни и сопоставление этих материалов с тем, что психолог наблюдает в лаборатории. Это очень важно: несоответствие психического состояния больного в отделении по записям врача его поведению в лаборатории дает психологу основания иногда уже в начале исследования предположить симулятивное поведение и соответствующим образом строить эксперимент. Так, иногда обследуемый по дневниковым записям обнаруживает живой темп психомоторики, а в условиях лаборатории демонстрирует резкое замедление сенсомоторных реакций (очень часто при симуляции и аггравации особенно плохими оказываются результаты в пробах, проведение которых сопровождается регистрацией времени). Состояние больного играет очень важную роль в успешном проведении исследования. Перед началом эксперимента необходимо убедиться в отсутствии каких-либо соматических заболеваний. Препятствием для исследования является получение больным психотропных средств. Нежелательно проведение исследования после бессонной ночи, физического переутомления, при чувстве голода или, наоборот, непосредственно после еды. Повторные исследования желательно проводить в то же время дня, что и первичные. Ознакомление с историей болезни и состоянием больного позволяет исследователю уточнить задачу, поставленную перед ним, и наметить предварительный план исследования - выбор методик, очередность их применения.
После этого приступают к беседе с больным.
Беседа состоит из двух частей:
· беседа в узком смысле слова, когда экспериментатор разговаривает с больным, не проводя еще никакого эксперимента;
· беседа во время эксперимента, ведь эксперимент - это всегда общение с больным, вербальное и невербальное.
Беседа не может быть проведена "вообще", она всегда зависит от поставленной задачи (неясен диагноз, необходимость проведения судебной экспертизы).
Беседу с больным начинают с расспроса паспортных данных, на основании чего составляют первое суждение о состоянии у больного мнестической функции. В дальнейшем в беседе уточняется состояние памяти (кратковременной и долговременной), его внимания, характеризуется состояние сознания. Определяется ориентировка больного во времени, в месте и собственной личности, как хорошо он помнит даты собственной жизни и общеизвестных исторических событий. Эти вопросы должны быть заданы в ходе непринужденной, естественной беседы и ни в коем случае не должны напоминать экзамен. В беседе не следует задавать вопросы, которые отражены в истории болезни. Не следует задавать вопросы "в лоб": если у больного депрессия, то окольным путем необходимо спросить о том, как он себя чувствует. В беседе с больным выявляется наличие или отсутствие осознания болезни и отношение к факту проведения патопсихологического исследования. Важно выяснить отношение больного к экспериментатору. Иногда бывает, что больной не хочет с вами разговаривать, не хочет участвовать в эксперименте ("Знаем эти ваши игрушки, они ведь ничего не дают"). Здесь нужно действовать методом убеждения. При этом больному необходимо разъяснить желательность такого исследования исходя из его интересов, В беседе с больным выясняются и особенности его личности, умения давать оценку изменениям в процессе болезни самочувствию и своей работоспособности. Определяется культурный уровень больного, его образованность, эрудиция, круг интересов, потребности. Выполнению задания по каждой методике предшествует инструкция. По мнению Р. Fraisse (1966), инструкция составляет часть общего определения экспериментальной ситуации и должна обеспечивать сотрудничество обследуемого с экспериментатором. Поэтому подготовке инструкции придается очень важное значение. От инструкции зависит во многом, как обследуемый понимает задание и оценивает отношение исследователя к этому заданию. Небрежно поданная и нечетко оформленная инструкция может явиться причиной плохих результатов выполнения задания обследуемым, который либо плохо понял, что от него требуется, либо считает, что экспериментатор сам относится к ситуации эксперимента формально. Если больной не справляется с заданием, следует выяснить причину, .так как иногда в основе неудачного решения лежат смущение, неуверенность в своих возможностях, недостаточно четко понятая инструкция. Необходима как можно более полная и точная запись исследователем обстоятельств проводимого опыта. В протокол опыта заносятся по возможности все суждения обследуемого в процессе эксперимента. Иногда после исследования в протоколе можно найти указания на своеобразные изменения мышления или личностной позиции больного, которые прошли незамеченными во время опыта. Ведение протокола важно и потому, что позволяет иллюстрировать заключение исследователя конкретными фактами. Протоколы исследований лучше вести на отдельных листах, которые затем скрепляются. В начале протокола идут его номер по регистрационному журналу, дата, указывается фамилия и инициалы больного. В журнале помимо этих данных отмечается возраст обследуемого, диагноз, указывается, первичное это исследование или повторное и по какому поводу проводится исследование. Важным и нередко очень трудным представляется заключительный этап исследования - анализ полученных в эксперименте фактов, их обобщение и подготовка заключения. При этом важна не столько характеристика данных, полученных с помощью отдельных методик, сколько умение обобщить их, выделив таким образом основные нарушения психической деятельности. Заключение всегда должно быть ответом на вопрос, который поставлен перед патопсихологом.
2.4 Принципы анализа и интерпретации полученных данных патопсихологического обследования
Данные патопсихологического исследования оформляются в виде заключения, смысл которого заключается в ответе на вопрос, какова психологическая квалификация структуры психических расстройств больного. Собственно нозологическая диагностика не входит в компетенцию психолога, его задача - выделить типичный для данного случая синдром психических нарушений. Заключению предшествует важный этап анализа, сопоставления и обобщения разнообразных экспериментальных данных. Остановимся на общих факторах, которые, согласно Б.В. Зейгарник, необходимо учитывать при интерпретации экспериментальных данных.
2.4.1 Общая схема составления психологического заключения
В начале заключения кратко описываются жалобы больного, но не вообще жалобы на здоровье в целом, а лишь жалобы на состояние умственной работоспособности, памяти, внимания. Это особенно важно, когда психическое состояние больного при исследовании отличается от описываемого врачом либо при обнаружении контраста между самочувствием больного и результатами исследования. Например, обследуемый предъявляет жалобы астенического характера, но в эксперименте не обнаруживается соответствующих им проявлений истощаемости, ослабления памяти, активного внимания. Следующую часть заключения составляет описание того, как работает больной в ситуации психологического исследования: понимает ли смысл исследования, старательно или неохотно выполняет задания, проявляет ли интерес к успеху своей работы, может ли критически оценивать качество своих достижений. Эти данные позволяют судить о личности больного. Обязательно регистрируется наличие компонентов так называемого установочного поведения (оно не всегда является признаком симуляции или аггравации и наблюдается в рамках психогенных состояний, особенно при наличии истерической симптоматики. Установочное поведение часто ставит под сомнение достоверность некоторых полученных при исследовании результатов, например впечатление об интеллектуальной недостаточности в этих случаях требует серьезных прямых и косвенных доказательств. В частности, нередко при установочном поведении обследуемых (особенно когда исследование проводится в целях судебно-психиатрической экспертизы) мы наряду с ответами, как бы свидетельствующими о снижении уровня обобщения, с помощью применения параллельных по направленности методик получаем достаточно дифференцированные решения отдельных заданий. Однако для обнаружения в эксперименте такой "неравномерности уровня достижений" исследование должно проводиться с помощью большого количества методик, располагаемых, в отличие от обычного проведения исследования, не по степени нарастания трудности содержащихся в них экспериментальных данных. Кроме того, в этих случаях необходимо проводить обследование повторно и иногда с интервалами в несколько дней. Эту часть можно дополнить результатами исследований с помощью проективных методик или материалами специально организованной, направленной беседы с больным. Следующая часть заключения должна содержать сведения о характере познавательной деятельности больного. Более подробную характеристику желательно начать с описания центральных нарушений, которые выявляются у больного в ходе исследования. Необходимо показать, в комплексе каких нарушений выступает это ведущее нарушение, т.е. следует вести описание не по методике исследования и не по психическим процессам, а необходимо описать психологический синдром нарушенной психической деятельности.
В следующей части описывают сохранные стороны психической деятельности. Здесь указываются обнаруженные при исследовании особенности памяти, внимания обследуемого, темп его сенсомоторных реакций, отсутствие или наличие признаков повышенной истощаемости психических процессов, характер эмоционально-личностных проявлений.
Иногда не меньшую роль может играть констатация патопсихологом отсутствия у обследуемого тех или иных психических расстройств. Например, при дифференциальной диагностике между неврозом и неврозоподобным течением шизофрении либо между психопатией и шизофренией с психопатоподобными проявлениями представляется важным то обстоятельство, что в эксперименте не обнаруживаются характерные для шизофрении нарушения мышления и аффективно-личностные изменения. Все это создаетрименте не обнаруживаются характерные для шизофрении нарушения мышления и аффективно-личностные изменения. Все это создает более или менее полную картину структуры особенностей психической деятельности обследуемого, правильная квалификация которой облегчает наметку в заключении диагностических предположений. Это необходимо для решения вопроса трудоустройства и т.п. При характеристике познавательной деятельности больного может возникнуть необходимость в иллюстрации отдельных положений, выписанных из протоколов исследований.
В конце заключения дается резюме, отражающее наиболее важные данные, полученные при исследовании. Они должны выражать структуру основного психологического синдрома, выявленного при исследовании. Резюме может содержать данные о диагнозе заболевания, но опосредовано через описание структуры нарушений, выявленных в эксперименте.
Форма заключения не может быть единой. С.Я. Рубинштейн (1970) пишет, что так же, как само исследование не может быть стандартным, не может быть и стандарта в составлении заключения. Заключение не должно быть повторением, даже сжатым, протокола обследования.
Характер заключения зависит и от поставленной перед исследователем задачи. Например, при проведении судебно-психиатрической экспертизы диагноз олигофрении у испытуемого клинически несомненен, но требуется не только зафиксировать у него в эксперименте недостаточность уровня обобщения, но и определить более точно степень выраженности интеллектуального дефекта. Последнее иногда крайне трудно сделать, руководствуясь лишь клиническими признаками, а для экспертного решения точное установление уровня недостаточности процесса обобщения играет очень важную роль. Ответы на эти вопросы и должно содержать заключение.
