В указанном Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации[9] отмечается, что убийство необходимо отграничивать от умышленного причинения тяжкого вреда здоровью, повлекшего смерть потерпевшего, имея в виду, что при убийстве умысел виновного направлен на лишение потерпевшего жизни, а при совершении преступления, предусмотренного ч. 4 ст. 111 УК, отношение виновного к наступлению смерти потерпевшего выражается в неосторожности. При решении вопроса о направленности умысла виновного следует исходить из совокупности всех обстоятельств содеянного и учитывать, в частности, способ и орудие преступления, количество, характер и локализацию телесных повреждений (например, ранения жизненно важных органов человека), а также предшествующее преступлению и последующее поведение виновного и потерпевшего, их взаимоотношения.
Так, в литературе имеются различные суждения об объекте такого преступления, как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, повлекшего по неосторожности смерть человека (ч. 4 ст. 111). В одном случае называются в качестве такового здоровье и жизнь человека, а в другом - только здоровье. Наиболее правильным очевидно следует считать посягательство именно на здоровье человека, опасное для жизни человека.
Следует отметить, что при квалификации общественно опасных деяний, направленных на такие важные блага и ценности человека, как жизнь и здоровье, необходимо уделять внимание тщательному изучению и выявлению существующих критериев отграничения убийств от умышленного причинения тяжкого вреда здоровью, повлекшего по неосторожности смерть человека. Так, причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшего является "первичным последствием", которое в свою очередь вызывает еще более тяжкое последствие - смерть потерпевшего (вторичное последствие). Первичное последствие обусловливает наступление вторичного, потому между ними должна быть установлена причинная связь.
В случае если смерть потерпевшего наступила вследствие иных причин (например, индивидуальное состояние организма жертвы и др.), то содеянное не может квалифицироваться по ч. 4 ст. 111 УК[10].
Установлено, что наибольшие трудности при квалификации деяния по ч. 4 ст. 111 УК РФ возникают, прежде всего, из описания признаков деяния, предусмотренного ч. ч. 1, 2 или 3 ст. 111, а также определения сущности слова "повлекшие". Кроме того, особую сложность на практике представляет оценка субъективных свойств деяния, а именно установление вины в содеянном.
Отличительной чертой данного преступления от других преступлений против здоровья, повлекших вред различной тяжести, является наличие в деянии по ч. 4 ст. 111 двойной формы вины. Согласно ст. 27 УК РФ, если в результате совершения умышленного преступления причиняются тяжкие последствия, которые не охватывались умыслом виновного, уголовная ответственность за такие последствия наступает в случае, если лицо предвидело возможность их наступления, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на их предотвращение, или в случае, если лицо не предвидело, но должно было и могло предвидеть возможность наступления этих последствий. Такое преступление признается совершенным умышленно.
Таким образом, следует учитывать, что преступление, предусмотренное ч. 4 ст. 111 УК РФ, характеризуется наличием как прямого, так и косвенного умысла, направленного на причинение тяжкого вреда здоровью, и неосторожной формой вины (легкомыслием либо небрежностью) по отношению к наступлению смерти потерпевшего. Преступление с двойной формой вины характеризует причинная связь между совершением деяния, содержащего все признаки основного преступления (т.е. умышленного причинения тяжкого вреда здоровью), и наступлением дополнительных, производных последствий. Эти последствия могут быть вменены в вину лицу, если они обусловлены совершением основного преступления. По своей сути двойная форма вины при совершении такого деяния может выражаться в прямом умысле и преступном легкомыслии, прямом умысле и преступной небрежности, косвенном умысле и преступном легкомыслии, а также косвенном умысле и преступной небрежности. Изучение судебной практики подтверждает, что вина в смерти потерпевших большинства осужденных по ч. 4 ст. 111 УК РФ выражалась в виде преступной небрежности. В то же время случаи, когда лицо, действуя с внезапно возникшим неопределенным умыслом, предвидит возможность наступления смерти, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает предотвратить смерть потерпевшего, на практике встречаются достаточно редко. В таких ситуациях виновный рассчитывает на неопределенный результат своего деяния, а его действия квалифицируются как убийство (ст. 105 УК)[11].
Итак, умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего, следует отличать от причинения смерти по неосторожности (ст. 109 УК). В том и другом случае отношение виновного к смерти выражается в неосторожности (в форме легкомыслия или небрежности). Отличие состоит в том, что для вменения ч. 4 статьи 111 УК РФ необходимо установить не только неосторожность по отношению к смерти потерпевшего, но и прямой или косвенный умысел на причинение именно тяжкого вреда здоровью, либо неконкретизированный умысел на причинение вреда здоровью, если этот вред оказался тяжким и от него последовала смерть.
Новая конструкция статьи 111 УК РФ обеспечивает более дифференцированный и более строгий подход к данной группе преступлений в интересах защиты здоровья граждан.
Неосторожное причинение тяжкого вреда здоровью (ст. 118 УКУ РФ), повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего, квалифицируется как причинение смерти по неосторожности (ст. 109 УК). Если же неосторожная вина по отношению к смерти при этом отсутствует, содеянное квалифицируется по ч. 1 или ч. 2 ст. 118 УК РФ, несмотря на наступивший смертельный исход.
С принятием Уголовного кодекса Российской Федерации 1996 г. по-новому должны решаться вопросы ответственности медицинских работников за ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей, повлекшее причинение вреда здоровью граждан или их смерть.
Как известно, в УК РСФСР 1960 г.[12] ответственность за такие деяния прямо предусмотрена не была, в связи с чем на практике возникали трудности. Подобные действия квалифицировались как неосторожные преступления против личности, а порой как должностное преступление - халатность. Между тем ясно, что, скажем, хирург, оперирующий больного, или медсестра, исполняющая назначения врача, выполняют профессиональные обязанности и не могут быть признаны должностными лицами.
В новом УК вопрос решен достаточно четко. Частью 2 ст. 109 предусмотрена ответственность за причинение по неосторожности смерти, а ч. 4 ст. 118 - тяжкого или средней тяжести вреда здоровью граждан вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Под эти нормы, безусловно, подпадают и подобные деяния врачей и среднего медперсонала.
Изучение практики[13] показывает, что число случаев, когда возникает вопрос об ответственности медицинских работников, весьма велико. Правильное разрешение материалов и дел этой категории имеет важное значение. Привлечение к предусмотренной законом ответственности врачей и лиц среднего медперсонала, по вине которых наступили столь тяжкие последствия, может способствовать предупреждению подобных фактов и, за счет этого, повышению уровня медицинской помощи населению.
С другой стороны, четкое определение оснований и пределов такой ответственности - гарантия против необоснованных обвинений медицинских работников в тех случаях, когда вред причинен не вследствие их недобросовестности или небрежности, а ввиду, например, особой сложности диагностики заболевания, отсутствия на данный момент научно обоснованных методов лечения или других объективных причин.
Приведем два примера. Врач - анестезиолог одного из петербургских родильных домов Л. во время операции кесарева сечения должен был ввести в трахею роженицы ингаляционную трубку. Первые попытки сделать это оказались неудачными, но врач, вместо принятия каких-либо иных мер, упорствовал, даже когда в трубке показалась кровь. Из-за неправильного введения трубки в дыхательные пути, как установили эксперты, наступила гипоксия - недостаточная вентиляция легких, от чего роженица умерла. Л. признан судом виновным в убийстве по неосторожности и халатности (квалификацию отнесем на счет трудностей работы по старому УК) и приговорен к двум с половиной годам лишения свободы (правда, от отбывания наказания освобожден по амнистии).
В одной из больниц Московской области умер от рака легких Г. До этого он длительное время лечился амбулаторно, а потом в стационаре, но основное заболевание - рак - выявлено поздно, когда спасти больного уже не было возможности. Согласно заключению судебно - медицинской экспертизы дефектов оказания медпомощи Г. ни на амбулаторном, ни на госпитальных этапах его лечения не установлено. Смерть Г. обусловлена прежде всего тяжестью заболевания, а также запоздалой его диагностикой, которая объясняется объективными трудностями ввиду особенностей течения у него опухолевого процесса в легком, протекающего под маской хронического бронхита, и ограниченностью методов исследования в условиях поликлиники. Дело, возбужденное в связи со смертью Г., прекращено[14].
Разрешение материалов и дел в отношении медицинских работников отличается существенными особенностями.
Поводом к проверке, а при наличии оснований и к расследованию, чаще всего служат жалобы граждан, здоровью которых причинен вред, или родственников умерших, которые утверждают, что такие последствия наступили из-за неправильного лечения. Учитывая специфический характер вопросов, возникающих в связи с подобными обращениями, в большинстве случаев (кроме самых очевидных) трудно сразу решить, есть ли основания для возбуждения уголовного дела. В соответствии со ст. 109 УПК РФ[15] прокурор вправе истребовать необходимые материалы из лечебных учреждений и получить объяснения от врачей и других медицинских работников, имевших отношение к лечению больного.
Речь идет, прежде всего, о таких документах, как: индивидуальная карта амбулаторного больного или карта больного, находившегося на стационарном лечении (иногда и то, и другое); в случае смертельного исхода - протокол патолого-анатомического исследования или заключение (акт) судебно - медицинского исследования трупа; протокол клинико - анатомической конференции или лечебно - контрольной комиссии, когда в лечебном учреждении производился разбор такого случая; наконец, материалы ведомственной проверки, которая производится местными органами здравоохранения (порядок такой проверки установлен письмом Министерства здравоохранения СССР от 12 июня 1987 г. N 06-14/22 "О порядке проверки фактов нарушения правил, регламентирующих профессиональную деятельность медицинских работников")[16]. Если такая проверка не производилась, но без этого трудно принять решение, прокурор вправе в соответствии со ст. 22 Закона о прокуратуре[17] потребовать ее проведения. В ряде случаев органы здравоохранения по своей инициативе представляют материалы проверки в прокуратуру и тогда прилагают к заключению указанные документы и объяснения врачей.
Располагая указанными материалами, следователь, прокурор, как правило, имеют возможность принять обоснованное решение о возбуждении или об отказе в возбуждении уголовного дела.
