Яновский и его вклад в развитие кардиологии

В середине XIX века началось бурное развитие отечественной клиники внутренних болезней. Этот период характеризуется многими достижениями в разработке семиотики и диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. Так, еще во 2-й половине 1830-х гг. московский терапевт Г. И. Сокольский одновременно с профессором кафедры внутренней медицины парижской больницы
Шарите Ж. Б. Буйо и независимо от него описал поражение сердца при суставном ревматизме как закономерное явление, охарактеризовал клинико- анатомические формы ревмокардита и тем самым способствовал формированию современного учения о ревматизме как системном заболевании. Г. А. Захарьину принадлежит яркое описание клинической картины сифилиса сердца; с именами
С. П. Боткина и А. А. Остроумова связано формирование функционального направления в изучении заболеваний сердца и сосудов. Петербургский терапевт
В. М. Керниг вслед за С. П. Боткиным описал шум трения перикарда у больного грудной жабой вследствие коронарного тромбоза, при котором «очаг размягчения достигает до перикарда». Московский терапевт и патолог А. Б.
Фохт в опытах с эмболией венечных артерий изучал возникающие анатомо- физиологические нарушения в сердце (1901); его можно считать одним из зачинателей экспериментальной кардиологии. Представитель казанской терапевтической школы А. Н. Казем-Бек в 1896 г. описал шум на верхушке сердца и несоответствие между усиленной пульсацией в этой области и малым пульсом на лучевой артерии как диагностические признаки аневризмы левого желудочка. Основатель оригинальной школы терапевтов в Киеве В. П. Образцов вместе со своим учеником Н. Д. Стражеско в докладе на I съезде российских терапевтов (1909) привел подробно разработанные диагностические критерии коронарного тромбоза; эта работа вышла на русском и немецком языках в 1910 г., а в 1912 г. было опубликовано аналогичное клиническое исследование американского терапевта Дж. Б. Херрика, которого считают одним из основоположников современного учения об инфаркте миокарда. К этому же времени относятся классические электрофизиологические исследования А. Ф.
Самойлова и клинико-экспериментальные наблюдения В. Ф. Зеленина (1910,
1911), заложившие основы клинической электрокардиографии в России. Можно отметить также описание учеником С. П. Боткина В. Н. Сиротининым симптома поражения аорты при атеросклерозе или сифилисе (систолический шум, выслушиваемый в положении больного с закинутыми за голову руками). Другому ученику С. П. Боткина М. В. Яновскому и его школе клиническая медицина обязана тщательной разработкой проблемы периферического кровообращения.

Михаил Владимирович Яновский (29.10.1854 — 04.10.1927) родился в
Миргородском уезде Полтавской губернии, в семье священника. В 1873 г. окончил духовную семинарию в Полтаве, в 1877 г. — естественный факультет

Петербургского университета и в 1880 г. — Медико-хирургическую академию. Среди его учителей в университете были Д. И. Менделеев и И. М.
Сеченов, в академии — С. П. Боткин, А. П. Доброславин, И. П. Мержеевский,
Н. В. Склифосовский. В 1884 г. защитил диссертацию «О влиянии масляной кислоты на почки и об угнетающем ее действии на нервную систему», выполненную в академической терапевтической клинике под руководством С. П.
Боткина. С 1885 г. он — ассистент этой клиники и в 1889 - 1890 гг. руководил клиникой в связи с болезнью и смертью С. П. Боткина. Почти 30 лет
(1896 — 1925) М. В. Яновский был профессором кафедры диагностики и общей терапии; в 1911 г. он утвержден в звании академика Военно-медицинской академии. Последние годы жизни провел в Кисловодске, консультировал в санаториях и курортной поликлинике. Умер от инфаркта миокарда (в течение 10 лет страдал стенокардией). Семьи не имел. Незадолго до смерти сказал одному из учеников: «Всю жизнь я провел у постели больного, среди книг и журналов, и если бы мне пришлось начинать жизнь снова, я бы прожил её так же, как и эту.

Что обращает на себя внимание, что угадывается за скупыми строчками справочно-биографической информации? Время, перевернув страницу истории, освобождает людскую память от подробностей. Современного читателя может поэтому удивить крутой поворот в карьере - вместо рясы халат врача. Но для прошлого отечественной медицины это как раз и есть если не правило, то в равной мере и не редкость: от духовных семинарий поворачивали на дорогу медицины М. Я. Мудров, современники М. В. Яновского — И. П. Павлов, А. А.
Остроумов и В. П. Образцов, позднее — Н. Н. Бурденко, А. А. Ухтомский и многие другие ученые, ставшие гордостью отечественной науки.

Примечательнее следующий этап пути: Яновский был принят на III курс академии как кандидат естественных наук. Впрочем, и здесь нет ничего парадоксального. Так, И. М. Сеченов поступил на медицинский факультет
Московского университета, будучи инженером-сапером, а С. П. Боткин подал заявление на тот же факультет потому, что был прекращен прием на математический. В обстановке общественного подъема в России второй половины
XIX в. наблюдался устойчивый интерес молодежи, притом духовно развитой ее части, лучших умов, к естествознанию во всей широте его спектра. «...не пробудись наше общество вообще к новой кипучей деятельности, может быть,
Менделеев и Ценковский скоротали бы свой век учителями в Симферополе и
Ярославле, правовед Ковалевский был бы прокурором, юнкер Бекетов — эскадронным командиром, а сапер Сеченов рыл бы траншеи по всем правилам своего искусства".

Следовательно, интерес к естественным наукам, подход к медицине как ветви естествознания, столь очевидные у М. В. Яновского-ученого, были в духе времени. широкая естественнонаучная подготовка — чрезвычайно существенный факт его биографии, важное слагаемое успеха его дальнейшей научной деятельности. Второй важный факт: клиническое образование, полученное в школе С. П. Боткина. Он был не просто последним по времени ассистентом и одним из составителей курса лекций великого клинициста; он
«настолько проникся образом мышления своего руководителя, что записанные им клинические лекции С. П. Боткина (1883 - 1888) представляют собой не сухую стенографическую запись и не вольную передачу сказанного, а живое и проникновенное изложение речи и творческой мысли замечательного учителя". В клинике он выполнял, по воспоминаниям Н. Я. Чистовича, функции "посредника" между профессором, перегруженным разнообразными обязанностями, и молодыми сотрудниками.

В 1896 г. умер Ю. Т. Чудновский, ученик С. П. Боткина, профессор кафедры диагностики и общей терапии. Конкурсная комиссия академии при выборах нового профессора отдала предпочтение М. В. Яновскому, отметив
"основательное знакомство его с методами научного исследования и способность к самостоятельному научному развитию и мышлению". В связи с выборами И. П. Павлов сказал: "В этом отношении положение М. В. Яновского среди его сокандидатов является выдающимся; почти все научные работы
Яновского вышли из его собственной головы и проведены вполне самостоятельно. Это не исследования, сделанные по разным лабораториям на чужие темы и под руководством хозяев лабораторий". Можно констатировать, что с первых самостоятельных шагов в науке творческая индивидуальность будущего основателя собственной клинической школы не вызывала сомнений.

Какими принципиальными идеями, новыми концепциями, методами обязана современная кардиология М. В. Яновскому? Прежде всего ему "принадлежит заслуга привлечения внимания к значению периферии, т. е. сосудов, в патогенезе общих нарушений кровообращения..." (Г. Ф. Ланг). Проблеме периферического кровообращения посвящены все статьи, с которыми М. В.
Яновский выступил после 1901 г., т. е. почти с начала его профессорской деятельности. В начале XX в. именно его клиника сыграла ведущую в отечественной медицине роль в разработке бескровных методов изучения гемодинамики. Под руководством М. В. Яновского П. И. Цыпляев сконструировал прибор для бескровного измерения венозного давления (1903) с использованием резинового пелота и водяного манометра; в дальнейшем прибор был усовершенствован другими учениками Яновского — Н. А. Куршаковым и П. И.
Егоровым. В диссертации сотрудника клиники Б. К. Персиянинова "Клинические наблюдения над соотношением между стазом и венозным давлением" (1912) показано, что при увеличении препятствия для тока венозной крови возрастает и венозное давление, подчеркнута роль венозного давления как фактора гемодинамики, в частности при застойных явлениях, и отмечено: "Желательно, чтобы вены не оставались пасынком в науке, как до сих пор, а наравне с общей сосудистой системой служили предметом изучения...".

В 1907 г. в «Известиях ВМА» опубликована статья М. В. Яновского и А.
И. Игнатовского "Клинический способ определения скорости кровообращения".
Авторы предложили оригинальную модель плетизмографа, основанную на принципе измерения прироста объема конечности при временном прекращении венозного оттока. Этот принцип получил широкое распространение, в связи с чем Н. А.
Куршаков и Л. П. Прессман отмечают, что «иностранные авторы, использовавшие принцип плетизмографа Яновского—Игнатовского в целях измерения скорости кровотока для разных участков верхних и нижних конечностей, не упоминают имен его авторов, а цитируют Хьюлет и ван Звалювенбурга, которые опубликовали конструкцию плетизмографа, представляющего собой точную копию аппарата Яновского—Игнатовского, 3 года спустя (1910)". Прибор был усовершенствован учеником М. В. Яновского К. В. Луниным (1912).
Принципиальная основа модели была использована в исследованиях школы Г. Ф.
Ланга. В дальнейшем тот же принцип применен в таких методиках, как венозная окклюзионная плетизмография конечностей (Hess, 1954), пальцевая плетизмография (Вотчал Б. Е., Жмуркин В. П., 1970), ангиотензиотонография
(Аринчин Н. И., 1961), сегментарная окклюзионная плетизмография, по И. М.
Каевицеру, и т. д.

Клинике М. В. Яновского отечественная медицина обязана и таким выдающимся приоритетом, как открытие звукового метода определения артериального давления. Ртутный манометр для прямого измерения артериального давления у животного был применен Ж. Пуазейлем ещё в 1828 г.
Однако только в конце XIX в., когда С. Рива-Роччи изобрел манжетный сфигмоманометр (1896), метод стал проникать в клинику. Были предложены различные способы бескровного определения артериального давления; наибольшее распространение получил аускультативный, по Короткову. Хирург Н.
С. Коротков, выполнявший в Военно-медицинской академии экспериментальную работу по коллатеральному кровообращению, выслушал с помощью фонендоскопа звуковую гамму над периферическими артериями при их сдавлении. Значение этих наблюдений не было ему ясно, и он обратился к М. В. Яновскому. Сразу же оценив перспективу практического применения открытия, М. В. Яновский придал целенаправленный характер дальнейшим исследованиям Н. С. Короткова, а также Д. О. Крылова, Г. Ф. Ланга и других сотрудников клиники (1905 —
1908 и далее). Это и позволило разработать современный метод измерения артериального давления. Сделанное Н. С. Коротковым в 1905 г. открытие было, таким образом, "случайным" (правда, и открытие самого способа аускультации
Лаэннеком произошло не без помощи случая), осмысление фактов и теоретическое обоснование метода — заслуга М. В. Яновского. Звуковой способ определения артериального давления предлагали поэтому называть методом
Короткова—Яновского. М. В. Яновскому принадлежит, в частности, и объяснение феномена «бесконечного тона» как проявления сниженного тонуса артериальной стенки при различных патологических состояниях.

Итак, научной деятельности М. В. Яновского и его сотрудников присущ постоянный поиск новых путей в методических подходах к решаемой задаче. Но этот поиск не шел в ущерб главному — комплексности исследования. Изучение роли сосудистого звена в кровообращении в условиях нормы и патологии проводилось с использованием следующих методов: сочетанного определения давления в плечевой артерии звуковым, осцилляторным (предложен еще Ж.
Мареем в 1876 г., введен в клинику Д. Эрлангером в 1904 г. в США) и пальпаторным (по Рива-Роччи) способами; давления в лучевой артерии с помощью аппарата Потена; в пальцевых артериях — по методу Гертнера (1899).
Изучались также капиллярное и венозное давление, скорость кровотока, изменения функциональных характеристик сердечно-сосудистой системы под влиянием сердечных гликозидов, кофеина, нитроглицерина, амилнитрита и других лекарственных веществ. Исследования фармакологического профиля (в контакте с лабораторией Н. П. Кравкова — одного из основоположников отечественной фармакологии) продолжали начатое в клинике С. П. Боткина направление, которое можно рассматривать как прообраз современной клинической фармакологии.

Страницы: 1, 2