Реферат: Биоэтика.
Реферат: Биоэтика.
БиоэтикаИгорь Котяхов 1996
МГАХМ Философия Автор мой друг Изготовлено в Б-205
СОДЕРЖАНИЕ
1. Этика жизни или биоэтика. .............................. 2
2. Этика жизни и традиции русской философии. ............. 3
3. Биоэтика и традиции современной американской культуры. 7
4. Модели моральной медицины в современном американском обще-
стве.
4.1. Модель технического типа. ........................... 9
4.2. Модель сакрального типа. ............................ 9
4.3. Модель коллегиального типа. ......................... 11
4.4. Модель контрактного типа. ........................... 11
5. Принцип информированного согласия. .................... 12
6. Биоэтика и психиатрия. ................................ 15
- 2 -
БИОЭТИКА представляет собой важную точку философского знания.
Формирование и развитие биоэтики связано с процессом трансформации
традиционной этики вообще и медицинской этики в частности. Оно обус-
ловлено прежде всего резко усиливающимся вниманием к правам человека
( в медицине - это права пациента, испытуемого и т.д.) и созданием но-
вых медицинских технологий, порождающих множество острейших проблем,
требующих юридического и морального регулирования.
Этика жизни или БИОЭТИКА.
Формирование биоэтики обусловлено прежде всего теми грандиозными
изменениями,которые произошли в технологическом перевооружении совре-
менной медицины,кардинальными сдвигами в медикоклинической практи-
ке,которые нашли свое выражение в успехах генной инженерии,трансплан-
тации органов,биотехнологии,поддержании жизни пациента.Все эти процес-
сы обострили моральные проблемы,встающие перед врачом,перед родствен-
никами больных,перед медперсоналом.Существуют ли пределы и каковы они
в поддержании жизни смертельно больного человека?Допустима ли эвтана-
зия?С какого момента следует считать наступление смерти?С какого мо-
мента зародыш можно считать живым существом?Допустимы ли аборты?Или
аборты есть убийство живых существ?Таковы лишь некоторые из тех вопро-
сов,которые встают перед врачом,а также и перед широкой обществен-
ностью в условиях невиданного оснащения современной медицины.
БИОЭТИКА как исследовательское направление междисциплинарного ха-
рактера сформировалось в кон. 60-х -- нач.70-х гг.Термин "БИОЭТИ-
КА" предложен В.Р.Поттером в 1969 г.Трактовка ее разнородна.Прежде
всего биоэтику пытаются отождествлять с биомедицинской этикой,ограни-
чив ее содержание этическими проблемами отношений "врач -- паци-
ент".Более широкое понимание биоэтики включает в себя ряд аксиологи-
ческих,социальных проблем и проблем,связанных с системами здравоохра-
нения и с отношением человека к животным и растениям.Кроме того ,тер-
мин"биоэтика" указывает на то,что она ориентируется на исследования
живых существ независимо от того, находят ли они свое применение в те-
рапии или нет.Иными словами,биоэтика ориентируется на достижения сов-
ременной биологии при обосновании или решении моральных коллизий,воз-
никающих в ходе научных исследований.
- 3 -
Этика жизни и традиции русской философии.
Русскую этическую мысль можно назвать э т и к о й ж и з н и. Для нее
характерно прежде всего осознание самоценности жизни,нравственное ос-
вещение жизни как фундаментальной ценности,наполненной духовным смыс-
лом.Этот духовный смысл жизни по-разному трактовался в различных фило-
софских концепциях.
Идеи православия лежали в основании этических размышлений таких
русских философов , как Н.Ф.Федоров, Ф.М.Достоевский,В.С.Соловьев,Н.А.
Бердяев, С.А.Булгаков, С.Л.Франк и др. Все они стремятся укоренить
этику в ценностях христианства,прежде всего православия,понимаемого
отнюдь не догматически.Здесь обсуждаются многие проблемы теоретической
этики -- жизнь и смерть,история,место человека в космосе.Идеи правос-
лавия задавали фундаментальную систему отсчета этических построений
русских философов -- от космизма этики всеединства В.С.Соловьева до
философской антропологии Н.А.Бердяева,от проекта Н.Ф.Федорова воск-
решения отцов и победе над смертью до христианского социализма С.Бул-
гакова.Как мы видим,идеи православия послужили истоком различных фило-
софско-этических концепций.
Этика составляла ядро русской религиозной философии.Даже экономи-
ческие и социологические построения,осуществленные,например,С.Булгако-
вым и С.Л.Франком,основывались на фундаментальных нравственных принци-
пах этики солидарности.Более того,в русской философии была предложена
концепция этической гносеологии,т.е. гносеологии,включающей в себя
этические регулятивы.
Этические концепции,развитые в русской религиозной философии,не
смогли стать теоретическим основанием для построения биоэтики.Они лишь
задавали ведущий вектор отношения человека к миру,к жизни,к окружающей
природе.
В отечественной философской мысли существует и другое направле-
ние,которое можно охарактеризовать как этику жизни.Это--" живая эти-
ка",развитая рядом представителей буддистской мысли.Наиболее известным
представителем этого направления является Н.К.Рерих--создатель так
называемой "Живой этики".Согласно Н.К.Рериху,наша планета вступила в
эпоху Огня,где возрастает роль психических энергий и вообще космичес-
ких энергий.Овладение психической энергией предполагает нравственное
преобразование природы.Это была этика взаимной солидарности,милосердия
- 4 -
и справедливости,основанная на религиозных и философских ценностях
буддизма.
Менее известно то,что К.Е.Циолковский также связывал свою "косми-
ческую этику" с буддизмом.В ряде своих работ он развивал философию
панпсихизма,которая исходит из идеи одушевленности Вселенной,допущения
бессмертия духовных атомов,блуждающих в мире и переселяющихся в разные
организмы.
Существовало в России и третье направление в этике жизни,которое
было гораздо ближе к острым коллизиям повседневной жизни и критическим
ситуациям,трпебующим морального выбора.Это направление можно назвать
натуралистическим,поскольку оно ориентируется на естественные науки,на
биологию прежде всего,хотя и указывает на ограниченность существующих
в естествознании теорий.Представителей этого направления объединяет
стремленеие осмыслить жизнь как природно-исторический феномен и обос-
новать этику из идеи борьбы со смертью.
Наиболее известным представителем этого направления в нач. ХХ в.
был Н.А.Умов--выдающийся русский физик.Он развивает комплекс
идей,обосновывающих этику жизни,исходя из того,что жизнь специфична по
своей организации и для ее постижения недостаточно физикалистских по-
нятий и методов.Специфика жизни заключается в ее антиэнтропийнос-
ти.Умов утверждает,что человеку не присуща "нестройность" неорганизо-
ванной природы:"Прирожденные нам стройности заключают уже в себе эле-
менты этики.Нравственные принципы не могли бы руководить поведением
существ,природа которых была бы образована из нестройностей".Он наста-
ивает на том,что основная цель этики--в стремлении устранить бедствия
человеческой жизни с помощью действенного вмешательства в жизнь приро-
ды,в превращении хаотических сил природы в организованные,"строй-
ные".Он выдвигает новую заповедь новой этики:"Твори и созидай на основе
научного знания".Этические идеалы должны быть выведены из жизни,из
первичных форм стройностей,существующих в органической жизни и разви-
вающихся до высшей формы--этических идеалов добра и любви.Тем самым
Н.А.Умов задает новый ориентир этике--ориентир борьбы с силами хао-
са,беспорядка во имя утверждения жизни."Величественная задача гения
человечества--охранение,утверждение жизни на земле".
В это же самое время П.А.Кропоткин разрабатывает этику альтруиз-
ма,которая,по его словам,представляет собой новую реалистическую науку
о нравственности,освобожденную от религиозного догматизма,суеверий и
метафизической мифологии и вместе с тем одухотворенную высшими чувс-
- 5 -
твами и светлыми надеждами,внушаемыми нам современными знаниями о че-
ловеке и его истории.Наука должна дать основы этики.Принимая за науч-
ное обоснование этики теорию Дарвина,Кропоткин решительно критикует ее
принцип борьбы за существование.Он дополняет этот принцип принципом
взаимопомощи:"Взаимная помощь-- важнейший фактор эволюции".В своих ра-
ботах Кропоткин уделяет много внимания описанию различных форм взаимо-
помощи в животнм мире для того,чтобы показать--этические нормы укоре-
нены в природном мире,истоки альтруизма--в инсинкте взаимопомощи и об-
щительности,присущих уже животным.Этика обретает сциентистское обосно-
вание.В то же время Кропоткин развивает этику анархизма:"Мы признаем
полнейшую свободу личности.Мы хотим полпоты и цельности ее существова-
ния,свободного развития всех ее способностей.Мы не хотим ничего ей на-
вязывать..." За обществом отрицается право наказания отдельных его
членов,тем самым свобода подменяется своеволием человека.Но если исхо-
дить из интересов общества,то это неумолимо приводит к отрицанию само-
ценности личности,ее свободы и нравственного выбора.При ближайшем
рассмотрении этическое учение П.А.Кропоткина раскололось на два уче-
ния,нестыкующихся друг с другом.
В 1903 г. В.Вересаев писал:"Как это ни печально,но нужно сознать-
ся,что у нашей науки до сих пор нет этики.Нельзя же разуметь под нею
ту специально-корпоративную врачебную этику,которая занимается лишь
нормировкою непосредственных отношений врачей к публике и врачей между
собою.Необходима этика в широком,философском смысле,и эта этика прежде
всего должна охватить во всей полноте...вопрос о взаимном отношении
между врачебной наукой и живой личностью.Между тем даже частичные воп-
росы такой этики почти не поднимаются у нас и почти не дебатируют-
ся".Вересаев видит главную задачу этики "во всестороннем теоретическом
выяснении вопроса об отношеннии между личностью и врачебной наукою в
тех границах,за которыми интересы отдельного человека могут быть при-
носимы в жертву интересам науки.Он подчеркивает:"вопрос и о правах че-
ловека перед посягающею на эти права медицинскою наукою неизбежно ста-
новится коренным,центральным вопросом врачебной этики".
То,что было в начале века нравственным уродством отдельных вра-
чей,после 1917 г. стало безнравственной государственной политикой.
В 1925 г. нарком здравоохранения Н.А.Семашко объявил врачебную тайну
пережитком старой кастовой врачебной практики и старых глупых предрас-
судков и подчеркнул,что советское здравоохранение держит "твердый курс
на уничтожение врачебной тайны,пережитка буржуазной медицины".
- 6 -
Тоталитаризм подавлял права человека и стремился разрушить про-
фессиональную этику врачей.Он не допускал даже обсуждения проблем про-
фессиональных этических норм и тем более философских проблем медицинс-
кой этики.Но он не смог подавить свободных философско-этических раз-
мышлений в работах В.Ф.Войно-Ясенецкого,В.И.Вернадского,Д.П.Филато-
ва,А.А.Любищева.
В 1940 г. выдающийся советский биолог Д.П.Филатов начинает пи-
сать работу"Норма поведения,или мораль с естественно-исторической точ-
ки зрения".Увязывая этику с теорией эволюции и этологией,Филатов про-
водил мысль,что человек на первых фазах эволюции унаследовал от живот-
ного мира норму оборонительпого поведения,эгоистическо-инстинктивное
начало в поведении.Для морали будущего,по мнению Филатова, как раз и
будет характерно повышение антиэгоистических норм морали и поведения
людей.Обращает на себя внимание то,что Д.П.Филатов,сохраняя ориентацию
на науку,пытается построить этику,выходящую за границы и натуралисти-
ческой,и христианской этики.Свою этику он называет этикой любви к
жизни.
В это же самое время В.И.Вернадский разрабатывает учение о пере-
ходе биосферы в ноосферу,т.е. сферу,созданную человеческим разу-
мом,воплощенным в науке и технике.Этическая компонента в учении Вер-
надского о ноосфере выражается прежде всего в его оптимизме и утверж-
дении того,что законы развития ноосферы не противоречат,а продолжают
законы эволюции биосферы.Вернадский неоднократно подчеркивает единство
биосферы и ноосферы.Он развивает оптимистическую концепцию перехода
биосферы в сферу разума,где решающую роль играет не только наука,но и
этический разум объединенного человечества.Ноосфера объединяет в себе
научный разум человечества с его нравсвенным разумом и техникой.В его
учении разум поднимается не сциентистски и не технократически.Это
прежде всего нравственный разум,воплощающийся как в науке, так и в
технике.Истина,добро и красота едины в ноосфере.
В 1952 г.А.А.Любищев написал статью"Основной постулат этики".Эти-
ка,развиваемая А.А.Любищевым,мыслится как универсальная,научная и син-
тетическая.Основной постулат этики заключается,по его мнению,в утверж-
дении необходимости борьбы за торжество духа над материей.
Подводя итог рассмотрению этических концепций,развитых в русской
мысли,можно наблюдать стремление преодолеть разрыв нравственности и
жизни,укоренить этику в жизни и вывести из нравственных начал и пра-
во,и познание,и даже религию.Важнейшей чертой этических размышлений в
- 7 -
России является стремление понять единство факторов эволюционного про-
цесса и этических ценностей,осмыслить жизнь во всей целостности ее
проявлений.Жизнь была понята как антиэнтропийный процесс.Жизнь--это
борьба со смертью и неорганизованностью природы,борьба за утверждение
ноосферы,за торжество духа над материей,--все это разные формулировки
общего исходного принципа этики.И этот общий принцип этики просветлен
одним умонастроеием,пронизывающим все нравственные поиски русских мыс-
лителей,--любовью к жизни.
БОЭТИКА и традиции современной американской культуры.
Биоэтика сконцентрирована преимущественно на анализе отдельных
случаев,моральных коллизий,казусов,трудных с моральной точки зрения
для принятия решения.Такая трактовка задач биоэтики,сводящая ее, по
сути,к изучению и описанию отдельных "казусов",неразрывно связана с
определенными традициями американской культуры,прежде всего с особой
значимостью правовых институтов в американском обществе.
Биоэтика может служить одним из ярких примеров взаимовлияния пра-
ва и науки,правового и научного дискурса,првовой системы и филосо-
фии.Судебная система США основана на праве прецедента.Американская
система права не предполагает существования правовых норм вне и неза-
висимо от социальных действий.
Биоэтика с самого начала своего возникновения испытывает громад-
ное воздействие и того веса,который придается в американском обществе
институту права,и специфичности этой системы как права прецедента.Это
обнаруживается уже в том,что биоэтика ориентируется прежде всего на
принятие решений в тех ситуациях,когда существуют моральные колли-
зии,проблемы,трудности.Более того,процедура принятия моральных решений
организована по образу и подобию американского суда.Для принятия реше-
ния в случае моральных конфликтов и коллизий в США создана система так
называемых этических комитетов,которые существуют в подавляющем боль-
шинстве американских больниц.
При всей неоднозначности отношения общественного мнения к этичес-
ким комитетам,при всей критике бюрократизации в них,при всем неприятии
завышения своих полномочий и функций членами этических комитетов,воз-
никающих этических коллизий внутри этических комитетов,следует все же
сказать,что созданная в США система этических комитетов--от больниц до
штатов и вплоть до еще недавно существовавшего Президентского этичес-
- 8 -
кого комитета--выполняет свои функции и прежде всего способствует на-
хождению морального решения в трудных ситуациях.
Специфика биоэтики в США заключается в том,что она мыслится как
описание и обобщение отдельных случаев,в которых возникают трудности
решения конфликтных в этическом отношении ситуаций.Отдельный слу-
чай,рассмотренный с точки зрения моральных коллизий,предстает не как
императивная,общеобязательная и принудительная норма для решения ана-
логичных конфликтных ситуаций,а лишь как образец,как руководство для
принятия решений по аналогии.Само собой разумеется,что моральное реше-
ние,найденное в каком-то одном случае,индивидуализировано,ведь оно
имеет дело с жизненно важными для человека проблемами,касается в бук-
вальном смысле слова его жизни и смерти.И это решение может лишь вы-
полнить функцию образца для морального решения другого случая,касающе-
гося жизни и смерти другого человека.Из решения-образца нельзя вывести
нравственные обязательства врача и пациента.
Формирование биоэтики в США совпало не только с движением за аль-
тернативную науку и технологию,но и осознанием опасностей технократи-
ческого мышления в медицине.Возникла опасность рассмотрения человека
как объект наблюдения,экспериментирования и манипулирования.Биоэтика
сформировала биоэтическое движение и среди медиков,и среди широкой об-
щественности,осуществила его в реальной практике американского здраво-
охранения.Этот подход исходит из фундаментальных ценностей либерализ-
ма.Фундаментальные принципы биоэтики--автономности индивида,свободы
воли и выбора,информированного согласия--не просто несут на себе отпе-
чаток ценностей либерализма,но являются их выражением в конкретной об-
ласти моральных решений и действий.
Модели моральной медицины в современном американском обществе.
Большая часть проблем возникает в медицинской практике там,где ни
состояние больного,ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не
порождают.В повседневных контактах с пациентами преимущественно не
возникает случаев в моральном плане неординарных.Лишь перейдя от уз-
коспециальных к более фундаментальным вопросам, можно начать разговор
о подлинных моральных проблемах медицины.
Самая фундаментальная проблема современной медицинской этики сос-
- 9 -
тоит в том,что охрана здоровья должна быть правом человека,а не
привилегией для ограниченного круга лиц,которые в состоянии себе ее
позволить.Сегодня,как впрочем и ранее,медицина не илет по этому пу-
ти.Однако эта норма,как моральное требоание,завоевывает все большее
признание.В осуществление этого изменения внесли вклад две револю-
ции:биологическая и социальная.Благодаря социальной революции,охрана
здоровья стала правом каждого человека.Индивиды должны рассматриваться
как равные в том,что связано с их человеческими качествами--достоинс-
твом,свободой,индивидуальностью.Учитывая право человека на охрану здо-
ровья,какие модели отношений между медиками-профессионалами и обычными
людьми позволяют охватить основные моральные проблемы?
1.Модель технического типа.
Одно из следствий биологической революции--возникновение вра-
ча-ученого.Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник.Научная тра-
диция заключается в том,что ученый должен быть "беспристрастным".Он
должен опираться на факты,избегая всех ценностных суждений.Лишь после
создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов мы осознали
всю глупость и опасность такой позиции.Ученый не может быть свободным
от ценностей.Врач в процессе принятия решения не может избежать сужде-
ний морального и иного ценностного характера.Такой образ действий был
бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения.Он превра-
тился бы в техника,в водопроводчика,который соединяет трубы и промыва-
ет засорившиеся системы,не мучаясь никакими вопросами.
2.Модель сакрального типа.
Моральное отвращение от модели,в которой врач превращается в во-
допроводчика,полностью лишенного собственных моральных установок,при-
водит к тому, что впадают в другую крайность,превращая врача в нового
священника.Социолог медицины Роберт Н. Вилсон характеризует эту модель
взаимоотношения "врач--пациент" как сакральную.
Основной моральный принцип,который выражает традицию сакрального
типа,гласит:"Оказывая пациенту помощь,не нанеси ему вреда".Этот прин-
цип созвучен с патриархатом,где слово "Отец" служило метафорой для Бо-
га и для священника.И в классической литературе по медицинской социо-
логии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются обра-
- 10 -
зы родителя и ребенка.Такой патернализм в сфере ценностей лишает паци-
ента возможности принимать решения,перекладывая ее на врача.Тем самым
он сводит до минимума моральные основания,необходимые для сбалансиро-
ванной этической системы.Каков же набор моральных норм для современно-
го медика?
1) Приносить пользу и не наносить вреда.Ни один человек не может
снять моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью из-
бежать нанесения вреда.Этот принцип существует в широком контексте и
составляет только один элеменет всего множества моральных обязанностей.
2) Защита личной свободы.Фундаментальной ценностью любого общест-
ва является личная свобода.Она необходима для всех.Личная свобода и
врача,и пациента должна защищаться,даже если кажется,что это может на-
нести какой-то вред.Мнение никакой частной группы не может служить ав-
торитетом при решении вопроса о том,что приносит пользу,а что наносит
вред.
3) Охрана человеческого достоинства.Равенство всех людей по их
моральным качествам означает,что каждый из них обладает оснвными чело-
веческими достоинствами.Личная свобода выбора,контроль за своим телом
и за собственной жизнью содействует реализации человеческого достоинс-
тва--это этика,развиваемая по ту сторону идей Б.Ф.Скиннера.
4) Говорить правду и исполнять обещания.Моральные обязаннос-
ти -- говорить правду и исполнять обещания -- столь же здравые,сколь и
традиционные,сохраняют свое место в этике,так как они необходимы для
человеческих отношений.Можно лишь сожалеть о том,что эти основания че-
ловеческого взаимодействия находятся под угрозой низведения до миниму-
ма и даже устранения ради того,чтобы провести принцип -- не нанести
вреда пациенту.
5) Соблюдай справедливость и восстанавливай ее.Моральные нормы
широких слоев общества выходят за пределы обязанности оказания пациен-
ту помощи иненанесения ему вреда еще в одном требовании -- требовании
справедливого распределения услуг в здравоохранении. То, что мы мета-
форически назвали социальной революцией, усилило нашу озабоченность
равенством в распределении основных медицинских услуг. Если охрана
здоровья - право,то это право - для всех. Недостаточно демонстрировать
индивидуальные случаи крепкого здоровья и благополучные статистические
данные о здоровье населения.
В данный момент истории вопрос о справедливости в распределении
медицинских услуг вызывает особую озабоченность вследствие высокого
- 11 -
уровня дискриминации. Справедливость требует возмещения. Здоровье тех,
кто подвергся дискриминации, должно быть поддержано и восстановлено в
первую очередь.
3. Модель коллегиального типа.
Пытаясь более адекватно определить отношение "врач - пациент",
сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики гово-
рят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стре-
мящихся к общей цели - к ликвидации болезни и защите здоровья пациен-
та. Врач - это " друг " больного. Именно в этой модели доверие играет
решающую роль. Какие-то признаки сообщества, движимого реальными общи-
ми интересами, возникли в радикальном движении в защиту здоровья в
бесплатных клиниках, но этнические, классовые, экономические и цен-
ностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, не-
обходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту.
4. Модель контрактного типа.
Модель социальных отношений, которая соответствует реальным усло-
виям, - это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие
контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трак-
товать скорее символически как традиционный религиозный или брачный
обет. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, ис-
полнение обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного
типа. Лишь в ней может существовать подлинное разделение морального
авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали
со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отка-
за от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрально-
го типа.Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в
модели коллегиального типа.В отношениях, основанных на контракте, врач
осознает,что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохранять-
ся свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет
жить в согласии со своей совестью,вступив в такие отношения,то конт-
ракт или расторгается, или не заключается.
В модели контрактного типа у пациента есть законные основания ве-
рить, что, поскольку исходная система ценностей, используемая при при-
нятии медицинских решений, коренится в системе ценностей самого паци-
ента, множество разных решений, которые врач должен принимать ежеднев-
- 12 -
но при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии
с ценностными ориентациями больного.
Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так,
что сохраняется уверенность в то, что и пациент, и врач морально чис-
топлотны.Решения принимаются медицинскими работниками на основе дове-
рия.Если же доверие утрачивается,то расторгается и контракт.
Медицинская этика в эпоху биологической и социальной революций
рассматривает громадное количество новых и трудных моральных проблем:
искусственное оплодотворение, нейрохирургия," пилюли счастья",смерть
мозга и использование медицинской технологии в военных целях.Однако
повседневные кризисные ситуации в моральном плане могут и не быть
столь неординарными. Является ли медицинская проблема неординарной или
же она не более сложна, чем обычная задачка по физике, и в том и в
другом случае решающую роль в ней будет играть дух моральной ответс-
твенности, который зависит от выбора соответсвующей модели моральных
отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов. Это и
есть подлинное основание для медицинской этики в эпоху революционных
преобразований.
Принцип информированного согласия.
" Опекунская" модель отношений между людьми теряет свои позиции в
общественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства проникла в
самые сокровенные уголки жизни человека.
Не осталась в стороне и медицина. Патернализм, традиционно царив-
ший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества.
Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодея-
ние врача вопреки воле и желанию пациента стало считаться недопустимым.
Центром движения за права пациентов явилась больница, символизи-
рующая всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенной раз-
нообразной аппаратурой, повышенной уязвимостью пациента.
Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы
прав пациентов и одобрила билль о правах в конце 1972 г.Право пациен-
тов на автономию впервые получило официальное признание.
Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц,
первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для ин-
формированного согласия.
- 13 -
Под информированным согласием понимается добровольное принятие
пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предостав-
ления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основ-
ных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получе-
ние согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и
компетентности.
Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о:
а) характере и целях предлагаемого ему лечения;
б) связанном с ним существенном риске;
в) возможных альтернативах данному виду лечения.
С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению
является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет
о наиболее приемлимом с медицинской точки зрения варианте, но оконча-
тельное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных цен-
ностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не
как к средству для достижения другой цели, пусть это будет даже здо-
ровье.
Особое внимание при информировании уделяется также риску, связан-
ному с лечением.Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его харак-
тер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность матери-
ализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат пе-
речни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновре-
менно с этим встает вопрос " как ( в каком объеме ) ? " информировать
пациента. В последнее время большое внимание получает "субъективный
стандарт " информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно,
приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.
С точки зрения этики, " субъективный стандарт " является наиболее
приемлимым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациен-
та, признает независимые информационные потребности и желания лица в
процессе принятия непростых решений.
В начальный период формирования доктрины информированного согла-
сия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации па-
циенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы
понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия
по поводу лечения.
Добровольное согласие - принципиально важный момент в процессе
принятия медицинского решения. Добровольность информированного согла-
сия подразумевает неприминение со стороны врачей принуждения, обмана,
- 14 -
угроз и т.п. при принятии пациентом решений. Можно говорить в связи с
этим о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требова-
ний по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, се-
годня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность
быть более честным со своими пациентами.
Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать
решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:
1) способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;
2) способность прийти в результате решения к разумным целям;
3) способность принимать решения вообще.
Таким образом, основополагающим и самым главным элементом
компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только
если это лицо может принимать приемлимые решения, основанные на рацио-
нальных мотивах.
Особенно актуальна проблема компетентности для психиатрии.
Существует две основные модели информированного согласия - собы-
тийная и процессуальная.
В событийной модели принятие решения означает событие в опреде-
ленный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит ди-
агноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекоменда-
ции врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и пре-
имуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимущест-
вах. Взвешивая полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию и
затем делает медицински приемлемый выбор, который наиболее соответс-
твует его личным ценностям.
В противоположность событийной модели процессуальная модель ин-
формированного согласия основывается на идее о том, что принятие меди-
цинского решения - длительный процесс, и обмен информацией должен идти
в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение
здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охаракте-
ризованы с помощью основных задач, которые они ставят: 1) установление
отношений; 2) определение проблемы; 3) постановка целей лечения;
4) выбор терапевтического плана; 5) завершение лечения. В этой модели
пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассив-
ной ролью в событийной модели.
В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возмо-
жен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно счита-
- 15 -
лось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Од-
нако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы
больного, а значит, и от его личности. Пациент превращался в пассивно-
го получателя блага, в объект манипуляций.
Главная цель современной медицины - помощь благополучию пациента,
восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих
элемнтов.
Модель совместного принятия врачом и пациентом решения о лечении
признает, что обе стороны привносят нечто существенное в правильный
выбор лечения, но только пациент знает свои ценности, которые приобре-
тают решающее значение при оценке ожидаемых результатов от лечения.
Уважение автономии индивида является одной из основополагающих
ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в
том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.
Сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское
обслуживание не должно являтся исключением
Биоэтика и психиатрия.
" Помешанные не преступники, а больные ".
( Ф. Пинель, 1801)
" Все люди рождаются свободными и равными
в своем достоинстве и правах".
(Всеобщая декларация прав человека, 1949)
Возникшая около 20 лет назад биоэтика явилась ответом на так на-
зываемые "проблемные ситуации" в современной клинической практике. Ши-
рокое обсуждение "прблемных ситуаций" в современном обществе стало
манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине. В связи с
последним обсоятельством некоторые основополагающие проблемы биоэтики
оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилем-
мам, возникающим при оказании психиатрической помощи. Более того, тра-
диция их осмысления и опыт их решения в истории психиатрии во многом
предвосхищают современную биоэтику.
Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в совре-
менной медицине является "сквозной" для всей биоэтики.Патерналистская
- 16 -
модель взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь че-
ловека - приоритетная ценность, " благо больного - высший закон " для
врача, полноту ответственности за принятие клинических решений берет
на себя врач. Напротив, непатерналстская модель исходит из приоритета
моральной автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого
подхода становится категория прав пациента.
Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории
психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и
психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как
самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отно-
шения общества к помешанным как к больным людям.
Главная заслуга того, что "сумасшедшие были подняты до достоинс-
тва больных", принадлежит французскому врачу Ф. Пинелю, который в 1793
г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер.
Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патер-
нализма. Пинель советовал разные средства ( заботу, покровительство,
ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность,
увещевания и т.д. ) - лишь бы добиться цели: покорить больного, завое-
вать его доверие. Пинель однако допускал применение в отношении неко-
торых больных разумных мер стеснения при помощи "камзола" ( смиритель-
ной рубашки ) и временной изоляции.
Спустя 50 лет английский врач Д. Конолли углубляет собственно
этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в от-
ношении душевнобольных любые меры стеснения. Он выдвигает принцип
" Никакого стеснения ". Но патерналистская модель психиатрической по-
мощи преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в.
Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в за-
падных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е
гг. ХХ в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости
расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В
60--70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая политика - по-
литика деинтситуциализации психических больных.
Следует обратить внимание на давно известный в медицине феномен
госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу
как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них
многолетним (а то и пожизненным) рпебыванием в больничных условиях.
Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны гос-
питализма: утрату социальной активности, разрыв социальных связей,
- 17 -
эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д.
В США широкомасштабное, в рамках всей сраны, движение за психиат-
рию " без больничной койки " привело к массовому закрытию государс-
твенных психиатрических больниц. Основное негативное следствие полити-
ки деинституциализации заключалось в том, что новая система психиатри-
ческой помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной меди-
цинской помощью наиболее тяжелый контингент больных.В последние годы в
США получили развитие различные формы психиатрической помощи - частич-
ной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего
типа и т.д.
Одновременно в 60-е гг. в Европе, а затем и в Америке вокруг
психиатрии развертывались еще более драмтические события, тоже пред-
восхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движе-
ниях антипсихиатров, утверждавших, что "психических болезней" нет, что
психиатрический даигноз ( диагноз шизофрении ) -- это социальный " яр-
лык ", что психически больных нет, что психиатрия не наука, а психиат-
ры -- не врачи и т.д.
Знакомые уже нам антигоспитальные мотивы приобретают у антипсихи-
атров гротескный характер.
Социальный контекст антипсихиатрии оказался очень близок антипа-
терналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэ-
тики спустя десятилетие после возникновения антипсихиатрии 60-х гг.
Антипсихиатры отворяли запоры на дверях и окнах писхиатрических боль-
ниц, рапсахивали их закрытые внутренние пространства, обличали "боль-
ничный порядок" как некий абсолютный мир отчуждения.
Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей
действительно революционных изменений в психиатрии в 70-80-е гг.,когда
социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном
определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.
В годы Второй мировой войны фашистские преступления против чело-
вечества оказались одновременно своего рода социальным экспериментом,
идеологией которого стало " концептуальное презрение " к идее прав че-
ловека. Принятая ООН вскоре после войны " Всеобщая декларация прав че-
ловека " (1948 г.) становится выражением самосознания людей как едино-
го человеческого рода, только что пережившего реальную угрозу самому
своему существованию. Декларация стала важнейшим документом междуна-
родного права, апеллирующим к юридическим гарантиям прав-свобод чело-
веческой личности.
- 18 -
В 1972 г. Американская больничная ассоциация принимает первый
в мире " Билль о правах пациента ". В России также принят закон " О
психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании ".
Имея в виду современную формулу правового гуманизма " что не зап-
рещено, то разрешено ", следует потсавить вопрос: а что запрещено в
цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей ? Ответ будет
нетривиальным уже потому, что он имеет юридическое содержание. Соци-
альное отчуждение, стигматизация, неоправданное ограничение прав,
презрительное или пренебрежительное отношение, любые другие формы уни-
жения человеческого достоинства душевнобольных - все это теперь подле-
жит правовой оценке и регуляции с помощью юридических механизмов.
Тезис об особой уязвимости в обществе лиц с психическими расс-
тройствами в известном смысле может быть распространен на все" проблем-
ные ситуации ", исследованием которых занимается биоэтика.
Стержневой " проблемной ситуацией " при оказании психиатрической
помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. при-
нудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась
незыблимой социальной нормой. В то же время в различных странах перио-
дически возникали против необоснованных госпитализаций кого-то из па-
циентов, едва ли не постоянно существовало подозрительное отношение к
безошибочности врачебных заключений, определявших насильственное ин-
тернирование человека в психиатрическую больницу, осуждалась подчас
чрезмерная роль родственников при этом.
На протяжении Х!Х в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой
врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля
психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывал-
ся и основывается на этической традиции медицинской профессии, апелли-
руя к непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности,
понятиям врачебного долга и ответственности, " юридическая парадигма "
в психиатрии находит опору в понятиях справедливости и законности.
События, непосредственно определившие современные подходы к проб-
леме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине ХХ в.
В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил
госпитализацию социально опасных психически больных через суд как уни-
зительную для них и их родственников, а существовавшее во многих стра-
нах тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение,
назвал " архаичным " поскольку в нем копировалась модель уголовного
судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом
- 19 -
здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии
должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная
госпитализация - лишь " особые случаи " в медицине. Уже к концу 50-х
гг. в Великобритании добровольная гспитализация происходила в 75 %
случаев.
Случаи недобровольной госпитализации - это в этико-юридическом
плане типичная " проблемная ситуация ", поскольку пациенту здесь долж-
ны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав.
Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении
лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими спо-
собность суждения, оценку ральности и поведение.
В законе РФ " О психиатрической помощи и правах граждан при ее
оказании " принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т.е.
тоже является основополагающим.
Либерализация психиатрической службы началась в нашей стране в
1988 г., когда Президиум Верховного Совета СССР утвердил новое " Поло-
жение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи ". Этот
документ, по сути дела, отметил упоминавшуюся выше ст. 56 закона РСФСР
" О здравоохранении", т.к. основным принципом оказания психиатрической
помощи полагал принцип добровольности. В первый же год действия " По-
ложения ..." с диспансерного психиатрического учета было снято более
1000000 человек, а обрщаемость в психиатрические диспансеры возросла в
3,5 раза. В течение 1989 г. число принудительных госпитализаций сокра-
тилось на 40 - 60 %.
Согласно " Положению ..." недобровольная госпитализация ( без со-
гласия больного или его родственников ) производится по решению вра-
ча-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представ-
ляет непосредственную опасность для себя или окружающих.
Итак, в сонове современных систем организации психиатрической по-
мощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического конт-
роля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц,
страдающих психическими расстройствами.
Теперь можно конкретнее определить, в чем заключается социальный
и гуманистический прогресс во взаимоотношениях современного общества и
душевнобольных. Если иметь в виду только основную " проблемную ситуа-
цию " психиатрии (неизбежность применения в некоторых случаях принуж-
дения в лечебных целях или в целях безопасности), то прогресс заключа-
ется в создании более совершенного механизма определения границы между
- 20 -
двумя когортами больных - получающих добровольную и недобровольную по-
мощь.
В России подавляющая масса врачей пока придерживается традицион-
но-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности,
исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания
доктрины " святой ( спасительной ) лжи ". Эта концептуальная позиция,
к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распрстраненным правовым
и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информиро-
вания больных вообще редко подвергается рефлексии.
Проблема" информированного согласия " является сквозной для биоэ-
тики в целом, где ее нормативное содержание и получило детальную раз-
работку. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешатель-
ство в сферу его здоровья ( госпитализация, назначение исследований
или каких-либо средств лечения ) имеет следующие аспекты.
Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулирова-
нию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о
диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с
ним риске и т.д. Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача
при этом таковы: получение " информированного согласия " больного -
это обязанность врача, предоставляемая больному информация должна быть
полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного, приме-
нение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят
к необратимым последствиям, а также согласие на клинические экспери-
менты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душев-
нобольных и т.д. В-третьих, этико-юридические основания позиции боль-
ного при этом таковы: " информированное согласие " - это право компе-
тентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным,
т. е. полученным без угроз насилия и обмана, согласие может быть отоз-
вано, отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение
больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т.д.
Право больного на отказ от лечения является источником едва ли
не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения
умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В
психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим
неизбежным и серьёзным противоречием. С одной стороны, право на отказ
от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической цен-
ностью и юридическо-правовой нормой, соответсвующей общепризнанным
международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании
- 21 -
психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психи-
атров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опас-
ности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые
душевнобольные.
Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов - с
социальной, медико-клинической, юридическо-правовой,врачебно-этической
и даже философско-культурной точек зрения.
Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в
психиатрии обнаруживается в связи с проблемой ответсвенности. В тексте
закона РФ " О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании"
говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяс-
нить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить ос-
нованием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общест-
венно опасных действий таким больным, документально засвидетельство-
ванный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе
или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки
зрения правосудия.
Наконец, проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один
аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к
природе душевных болезней вообще.
Система современных принципов организации психиатрической помощи
включает ещё один важнейший принцип - оказание медицинской помощи в
наименее ограничительных условиях. В контексте названного принципа бы-
ло в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его
функцией является не только изоляция представляющих опасность душевно-
больных, но и удовлетворение нужд и потребностей получающих здесь ме-
дицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав.Применение мер
изоляции или стеснения допустимо лишь при" включенном счетчике време-
ни", при условии " этического мониторинга ", непрерывно подтверждающе-
го, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного прос-
то нет. Что касается вопроса применения стеснения (" камзола") , то,
отказавшись от смирительной рубашки, приходится применять у некоторых
больных слишком большие дозы наркотических средств, а сто не что иное,
как " химическое стеснение ". Возникает проблема защиты больных от из-
быточного лечения. История психиатрии знает множество примеров, когда
безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоста-
вить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное: "лечение
жестокое, иногда смертоносное " - массовые кровопускания, сильные ду-
- 22 -
ши, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. проделана психохирурги-
ческая операция - лоботомия ( перерезка проводящих путей в лобных до-
лях головного мозга ). Вскоре выявились серьёзнейшие осложнения. Также
в 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы лечения психических
расстройств. Среди осложнений,вызываемых этим методом лечения " хирур-
гические осложнения ... возникают наиболее часто: переломы длинных
трубчатых костей (!), позвонков (!), вывихи нижней челюсти и других
суставов...". Медико-этическая максима: " Никогда лекарство не должно
быть горше болезни ",была предана забвению.
Применение сильнодействующих психотропных лекарств тоже нередко
ведет к весьма серьёзным ятрогенным осложнениям - нарушению двигатель-
ной активности, расстройству походки и т. д.
Совершенно особая тема - злоупотребления писхиатрией в политичес-
ких целях.
В качестве привходящих обстоятельств, сделавших возможными злоу-
потребления психиатрией в политических целях, следует указать, во-пер-
вых, на соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного ре-
жима власти; во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде оте-
чественных медиков; в-третьих, на монополизм в отечественной науке,
когда концепция " вяло текущей шизофрении ",почти не встречало серьёз-
ной критики.
Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать
следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма
циничной форме. Характерно, что жертвами " картельной психиатрии "
стали многие активисты правозащитного движения в нашей стране. Именно
независимая медицинская экспертиза состояния психического здоровья у
них подняло волну возмущения во всем мире. В итоге в 1988 г. началась
демократизация отечественной психиатрии.
Если теперь учесть, что аналогичная работа в отношении других
проблемных ситуаций отечественным медиком и юристом ещё только предс-
тоит, то можно заключить: идеология защиты, гарантий прав человека ос-
мыслена в нашем обществе раньше и глубже именно в области психиатрии.
- 23 -
ЛИТЕРАТУРА
1. Журнал " Вопросы философии " , 3 , 1994 г.
