Рекомендации экспертов-психиатров не являются обязательными для суда, хотя и учитываются при вынесении решения по делу.
При решении вопроса о назначении амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра, помимо установления оснований применения принудительных мер медицинского характера суд учитывает характер психического расстройства лица, общественную опасность им содеянного, а также возможность осуществления его лечения и наблюдения за ним в амбулаторных условиях.
Психическое состояние лица, в частности, характер его психического расстройства, должно быть таковым, чтобы лечебно-реабилитационные мероприятия могли быть проведены без помещения в психиатрический стационар. Это обстоятельство должно быть отражено в заключении судебно-психиатрической экспертизы либо в заключении врачебной комиссии при освобождении лица от дальнейшего отбывания наказания в связи с тяжелым психическим расстройством при обосновании рекомендации данного вида принудительного лечения.
Изменение данного вида принудительного лечения и его отмена также являются компетенцией суда. Решение должно приниматься по представлению администрации учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь, основанному на заключении комиссии врачей-психиатров. Переход от амбулаторного принудительного лечения к стационарному предполагает такое изменение психического состояния лица, когда становится невозможным проведение принудительного лечения без помещения в психиатрический стационар, а также в случаях грубых нарушений режима амбулаторного принудительного лечения либо при уклонении от него.
Прекращение принудительного лечения, срок которого заранее судом не устанавливается, возможно в случае, когда отпала необходимость в принудительном амбулаторном наблюдении и лечении у психиатра. Суд имеет право передать необходимые документы в отношении лица, находившегося на таком лечении, органам здравоохранения для оказания ему психиатрической помощи в общем порядке, установленном Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".
Рассматривая вопрос об отмене или изменении амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра, суд должен проверить обоснованность представления администрации учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь.
Для этого суду надлежит выяснить результаты проведенного лечения и условия, в которых это лицо будет находиться после отмены принудительной меры медицинского характера, а также необходимость дальнейшего медицинского наблюдения и лечения.
В этих целях рекомендуется вызывать в судебное заседание представителей медицинского учреждения, близких родственников или законного представителя лица, в отношении которого решается вопрос об отмене применения амбулаторного принудительного лечения.[10]
Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра может применяться, во-первых, как первичная мера принудительного лечения, например, когда общественно опасное деяние было совершено в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности, повторение которого маловероятно. Во-вторых, эта мера может стать последней ступенью при переходе от стационарного принудительного лечения к оказанию необходимой для лица, страдающего психическим расстройством, психиатрической помощи в общем порядке.
Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра связано со значительно меньшими ограничениями личной свободы лица (например, пациент может продолжать трудиться, проживать со своей семьей, продолжать обучение и т.п.), и в то же время эта мера предполагает большую ответственность самого больного за соблюдение режима лечения. Современная психиатрическая практика свидетельствует, что участие пациента в собственном лечении, взаимная ответственность пациента и врача-психиатра, их сотрудничество в процессе лечения во многом предопределяют его эффективность.
Правовой статус лица, в отношении которого применен данный вид принудительного лечения, существенно отличается от статуса иных лиц, также получающих амбулаторную психиатрическую помощь. Так, они не могут прекратить лечение без соответствующего решения суда. Если психическое состояние или поведение пациентов, находящихся на принудительном амбулаторном лечении, затрудняет их обследование (длительное отсутствие по месту жительства, сопротивление медицинским работникам, попытки скрыться), а также при создании препятствий для обследования и лечения пациентов со стороны членов их семей или других лиц медицинские работники прибегают к помощи сотрудников милиции.
Психоневрологические диспансеры (отделения, кабинеты) обязаны направлять в орган внутренних дел по месту жительства лица, находящегося на амбулаторном принудительном лечении, в частности, следующую информацию: список таких лиц; сведения об изменении места жительства или о длительном отсутствии по месту регистрации; данные о вновь принятых на такое лечение и снятых с него.
Орган внутренних дел, в свою очередь, сообщает диспансеру о случаях совершения данными пациентами общественно опасных деяний, о возбуждении уголовного дела, задержании, заключении под стражу; появлении у них особенностей поведения, грозящих совершением противоправных деяний, в связи с чем их необходимо освидетельствовать; перемене места жительства. Помимо этого органы внутренних дел принимают меры к розыску скрывающегося лица, находящегося на амбулаторном принудительном лечении, обеспечивают безопасные условия доступа к нему, оказывают иное необходимое содействие медицинским работникам[11].
По своему содержанию данный вид принудительных мер медицинского характера предполагает обязательное диспансерное наблюдение: регулярные осмотры врача-психиатра с целью контроля психического состояния больного и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи[12] Оно устанавливается независимо от согласия пациента или его близких. Осмотры могут проводиться на дому, в психоневрологическом диспансере или ином медицинском учреждении, оказывающем психиатрическую помощь амбулаторно. Их частота не регламентирована и зависит от ряда обстоятельств, в частности: психического состояния больного, динамики психического расстройства и потребностей пациента в психиатрической помощи.
Диспансерное наблюдение включает также психофармакологическое и иное лечение (например, психотерапию), осуществление социально-реабилитационных мероприятий.
Для назначения принудительного лечения в психиатрическом стационаре, помимо наличия оснований, предусмотренных ст. 97 УК, суд должен установить, что данное лицо нуждается именно в стационарном психиатрическом лечении. Это означает, что характер психического расстройства лица, в частности, обусловленные этим расстройством нарушения поведения, а также неблагоприятное течение этого расстройства не позволяет обеспечить лечение данного лица, уход за ним, его содержание и наблюдение в иных условиях, кроме стационарных.
Необходимость именно в стационарном психиатрическом лечении возникает тогда, когда характер и тяжесть психического расстройства сочетается с опасностью психически больного для себя или окружающих либо возможностью причинения им иного существенного вреда и исключает проведение амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра как принудительную меру медицинского характера.
Характер психического расстройства и нуждаемость в стационарном принудительном лечении должны быть установлены судом на основании заключения экспертов-психиатров, в котором указывается, какой вид принудительных мер медицинского характера и почему рекомендуется данному лицу. При выборе рекомендуемой для назначения судом принудительной меры экспертные психиатрические комиссии основываются на общем принципе необходимости и достаточности этой меры для предотвращения новых общественно опасных деяний со стороны психически больного лица, а также проведения необходимых именно для него лечебно-реабилитационных мероприятий.
Законодательство предусматривает три варианта проведения принудительного лечения: в психиатрических стационарах общего типа, специализированных и специализированных с интенсивным наблюдением. Вопрос о выборе типа стационара, необходимого в каждом конкретном случае, решается судом с учетом критерия обеспечения безопасности госпитализированного лица и других лиц при соблюдении его прав и законных интересов.
Нормативные критерии выбора вида психиатрического стационара закреплены в ст. 101 УК РФ. Следует, однако, отметить, что в данной статье критерии изложены крайне схематично и настольно в общем виде, что выбор вида стационарного лечения на их основе практически невозможен. Между тем в соответствии с законом назначение вида принудительной меры медицинского характера производится судом, хотя и по рекомендации судебно-психиатрических экспертиз, врачебных комиссий психиатрических учреждений, психиатрических комиссий по освидетельствованию осужденных.
Поскольку четкие критерии выбора вида психиатрического стационара в законе отсутствуют, суды практически полностью зависят от решения врачей-психиатров. Между тем во всех нормативных актах решение вопроса о необходимости применения к лицу принудительных мер медицинского характера и вида стационара отнесено к компетенции суда. Именно на этом органе лежит вся ответственность за применение данного вида мер уголовно-правового характера.
Потому, как нам представляется, нормативные критерии для выбора меры принудительного лечения должны быть более четкими и прописаны в законе[13]. В настоящий момент таковые нормативные критерии сформулированы во Временной инструкции о порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, утвержденной приказом Министерства здравоохранения СССР от 21 марта 1988 г. №225 по согласованию с Верховным Судом СССР, Министерством юстиции СССР и МВД СССР.
Специализированность психиатрического стационара означает, что лечебное учреждение имеет специальный режим содержания пациентов, включая принятие мер по предотвращению повторных общественно опасных деяний и побегов, а также специализированные реабилитационно-профилактические и коррекционно-воспитательные программы, сориентированные в соответствии с особенностями поступающих туда пациентов.
Специализированный характер психиатрического стационара исключает возможность поступления в него и содержания в нем других больных, не направленных на принудительное лечение. В то же время принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа по режиму фактически не отличается от того, при котором проходят лечение психически больные, не совершившие общественно опасных деяний.
Психиатрическое принудительное лечение в стационаре общего типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию нуждается в больничном лечении и наблюдении, но не требует интенсивного наблюдения. Необходимость принудительного лечения здесь обусловлена тем, что при относительной быстроте выведения пациента из психотического состояния с помощью медикаментозного лечения все же сохраняется вероятность совершения им повторного общественно опасного деяния либо у больного отсутствует критическое отношение к своему состоянию.
Помещение в стационар, таким образом, служит закреплению результатов лечения и способствует контролю за устойчивостью улучшения психического состояния пациента.
Как правило, эта мера должна назначаться больным, совершившим общественно опасные деяния в психотическом состоянии, при отсутствии выраженных тенденций к грубым нарушениям режима, но при вероятности повторения психоза либо при недостаточной критической оценке своего состояния, а также больным со слабоумием и психическими дефектами различного происхождения, совершившими деяния, спровоцированные внешними неблагоприятными обстоятельствами, также при отсутствии тенденции к их повторению и грубым нарушениям режима.[14]
