Существенный вред здоровью - повреждение, адекватное причинению тяжкого или средней тяжести вреда здоровью.
В районную больницу поступил больной О., 38 лет, с диагнозом "закрытый перелом лучевой кости в нижней трети". Хирург, дежуривший в больнице, принял решение о срочном сопоставлении смещенных отломков кости под общим наркозом, хотя непосредственная опасность для жизни больного отсутствовала. Анестезиолога-реаниматолога, который должен был дежурить на дому, на месте не оказалось, и хирург дал указание сестре-анестезистке о проведении внутривенного наркоза. Введение в наркоз привело к развитию асфиксии (удушье), остановке дыхания и смерти больного.
В приведенном случае врач-хирург и сестра-анестезистка могут быть привлечены к ответственности за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения ими своих профессиональных обязанностей. Хирург не владеет общей анестезией, не должен был заниматься ее проведением, тем более в ситуации, не угрожающей жизни больного. Состояние больного позволяло отложить оперативное вмешательство до прибытия анестезиолога-реаниматолога.
В законе сказано: "Не является преступлением действие (бездействие), хотя формально и содержащее признаки деяния, предусмотренного Кодексом, но в силу малозначимости не представляющее общественной опасности".
Причинение легкого вреда здоровью, при аналогичных обстоятельствах, может расцениваться как проступок, влекущий за собой дисциплинарную ответственность.
Наиболее опасными преступлениями, затрагивающими интересы пациента в области охраны здоровья, являются:
неоказание помощи больному (Ст.124);
причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ст.109, ч.2);
причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (Ст.118, ч.2);
Конституция РФ (п.1 ст.41) признает право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь. Одной из гарантий данного конституционного правила является уголовно-правовой запрет на неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного (ст.124 УК РФ). Квалифицирующим признаком данного преступления является неоказание помощи больному, повлекшее по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью.
В соответствии со ст.124 Уголовного кодекса РФ, "Неоказание помощи больному" уголовная ответственность за неоказание помощи больному наступает при наличии существующей правовой обязанности ее оказания и обращения больного или его представителя. В исключительных случаях медицинский работник обязан оказывать помощь и без обращения. Например, врач оказался свидетелем автоаварии с тяжелыми последствиями, пострадавшие не могут самостоятельно обратиться за помощью.
Неоказание помощи может выразиться в различных действиях:
неявка врача по вызову на дом; отказ принять больного в больницу;
отказ в оказании помощи пациенту, находящемуся в лечебном учреждении;
невызов некомпетентным работником другого специалиста к больному, находящемуся в ЛПУ;
невыполнение в полном объеме своих профессиональных обязанностей.
Объективная сторона рассматриваемого деяния выражается в бездеятельности, сознательном уклонении медицинского или фармацевтического работника от выполнения своих обязанностей по оказанию первой неотложной помощи больному, сокрытии своей профессии. Это может происходить как в условиях экстремальной ситуации (дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, ножевое или огнестрельное ранение, поражение электрическим током, механическая асфиксия, внезапное заболевание), так и при необоснованном отказе принять больного в лечебное учреждение, провести необходимые лечебно-диагностические мероприятия, при неявке к больному по вызову.
Ответственность за неоказание помощи больному наступает только при наличии последствий (смерти или существенного вреда здоровью). Если помощь больному не оказана и реальных вредоносных последствий для здоровья не наступило, уголовная ответственность врача, не оказавшего помощь, исключается.
Обязательным условием наступления установленной ответственности за неоказание помощи больному является отсутствие уважительных причин. Под уважительными причинами неоказания помощи больному понимают стихийное бедствие (непреодолимую силу), болезнь самого медицинского работника, занятость лечением другого не менее тяжелого больного (крайнюю необходимость), отсутствие транспортных средств для выезда к отдаленному месту медицинского происшествия, болезнь медицинского работника; отсутствие медикаментов, инструментов; некомпетентность медицинского работника (при условии, что им была оказана вся возможная первая медицинская помощь и предприняты меры для вызова соответствующего (профильного) специалиста или предприняты меры для профильной госпитализации);
6) отсутствие медицинского полиса при оказании плановой помощи.
Не могут считаться уважительными такие причины, как вызов в ночное и нерабочее время, нахождение в отпуске, ссылка на отсутствие должных познаний в той или иной области медицины и др. Вопрос о том, является ли данная причина неоказания помощи уважительной, решает в каждом конкретном случае суд.
Преступление считается совершенным, если в результате неоказания помощи наступает вред здоровью средней тяжести или смерть больного и доказана причинная связь.
Объектом преступления является не только здоровье, но и жизнь потерпевшего. Потерпевшим от рассматриваемого преступления может быть признан человек, находящийся в статусе "больного". Таковым считается любое лицо (независимо от национальности, пола, возраста, должностного положения и других обстоятельств), заболевшее болезнью, которая требует оказания ему медико-санитарной или фармацевтической помощи. Лицо, обращающееся за медицинской услугой нелечебного характера, например, с просьбой провести косметическую операцию, не может признаваться потерпевшим, а отказ в ее проведении - преступным деянием.
Субъектом преступления может быть лицо, имеющее право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью и осуществляющее такую деятельность в государственной, муниципальной или частной системе здравоохранения. К такого рода работникам относятся, прежде всего, врачи, т.е. дипломированные специалисты соответствующего профиля.
Однако, как разъяснил Верховный Суд РСФСР по делу Ш., субъектом данного преступления могут быть не только врачи, но и другой медицинский персонал, на обязанности которого лежит оказание помощи больному[3]. Такие обязанности специальными правилами и инструкциями возложены на фельдшеров, акушерок, медицинских сестер, провизоров и т.п. При этом для квалификации по ст.124 УК РФ не имеет значения, работают эти лица в момент неоказания помощи или находятся в отпуске (на пенсии), в рабочее или нерабочее время они отказались от предоставления медицинских услуг.
Субъективная сторона преступления, предусмотренного ст.124 УК РФ характеризуется прямым умыслом, при котором виновный сознает, что больной нуждается в медицинской помощи, но не оказывает ее, уклоняется от выполнения профессиональных обязанностей, хотя и имея возможность такую помощь оказать. Причинение средней тяжести вреда здоровью больного (ч.1) или тяжкого вреда здоровью или смерти больного (ч.2) обусловлено неосторожностью со стороны виновного медицинского работника.
Представители медицинского персонала, в обязанности которых не входит оказание медицинской помощи (лаборанты, санитары, сиделки, зубные техники, регистраторы и т.п.), субъектами рассматриваемого преступления быть не могут. За неоказание помощи больным они несут ответственность на общих основаниях, в частности, при наличии всех признаков состава преступления - по ст.125 УК РФ.
В то же время есть еще одна (помимо медиков и фармацевтов) категория лиц, входящих в число субъектов анализируемого преступления. Речь идет о сотрудниках милиции, которые в силу требований ст.10 Закона РСФСР "О милиции" от 18 апреля 1991 г. обязаны принимать неотложные меры по спасению граждан и оказанию им первой медицинской помощи. Невыполнение такой обязанности следует квалифицировать как неоказание помощи больному.
Врач-хирург К. отказался осмотреть пострадавшую в дорожно-транспортном происшествии М., 64 лет, ссылаясь на нехватку времени, посоветовал вызвать скорую помощь и уехал с места происшествия. М., сбитая грузовой автомашиной, находилась без сознания, в области правого бедра имелась обширная ушиблено-рваная рана, из которой вытекала струя крови, правая бедренная кость, как выяснилось в дальнейшем, была сломана в области нижней трети. В последующем свидетели показали, что К. ясно видел характер повреждений М., имел возможность оценить их опасность для жизни. Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, М., доставленная в больницу через 1 час 30 минут, скончалась от потери крови из поврежденной бедренной вены. Анализ данного случая показал, что смертельный исход мог быть предотвращен оказанием своевременной медицинской помощи на месте происшествия (остановка кровотечения путем наложения жгута). К. был привлечен к ответственности по ч.2 ст.124 УК за неоказание помощи, повлекшее смерть больного.
Неоказание медицинской помощи может иметь место только в форме бездействия. Бездействие заключается в непредоставлении помощи больному или в полном отказе от обследования больного, проведения каких-либо диагностических и лечебных мероприятий либо подготовительных действий к ним, а также в сокрытии своей профессии[4].
Активные формы человеческого поведения в этой сфере не образуют состав рассматриваемого преступления. Трудности в судебной практике возникают при оценке преступного поведения, осложненного там и тогда, где и когда бездействие и действие переплетаются и органически связаны между собой.
В Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. не содержатся конкретные правила оказания медицинской помощи больному, нарушение которых могло бы квалифицироваться как неоказание такой помощи. Подобные правила сформулированы в подзаконных нормативных актах.
Например, в "Инструкции о правах и обязанностях участкового медицинского персонала" зафиксировано, что участковый врач обязан выезжать для оказания помощи больным на дому в пределах своего участка в случаях, требующих неотложного вмешательства, когда больной без опасности для жизни и явного вреда для здоровья не мог быть доставлен в лечебное учреждение.
К таким случаям относятся: а) патологические роды; б) отравления; в) опасные для жизни кровотечения; г) появление эпидемических заболеваний.
Неоказание любого из вышеперечисленных видов медицинской помощи влечет ответственность по ст.124 УК РФ и, напротив, неоказание больному, жизни которого угрожает опасность, иной (не медицинской) помощи требует квалификации по ст.125 УК РФ.
Примером неоказания помощи больному может служить следующий случай из судебной практики. Участковый врач-педиатр отказался от повторного посещения ребенка на дому по вызову родителей, сославшись на плохой запах в их квартире. Спустя 16 часов после повторного вызова ребенок умер от бронхопневмонии. Врач-педиатр был осужден по ч.2 ст.124 УК РФ[5].
Бездействие в данном случае является уголовно наказуемым при наличии:
а) обязанности (причем юридической) лица оказать помощь больному;
б) реальной возможности ее оказания;
