в) воздержания лица от оказания помощи, несмотря на обязанность и возможность сделать это.
Такие уголовные дела по наиболее одиозным медицинским происшествиям в различных регионах страны продолжают возбуждаться, расследоваться и рассматриваться в судах. Как правило, объективно. Так, к уголовной ответственности были привлечены и осуждены городским судом врач станции скорой медицинской помощи Т. и участковый врач К., которые не оказали помощи гр-ке Д-вой, 27 лет, страдавшей острой двусторонней крупозной пневмонией, из-за того, что у больной, приехавшей в гости к родителям не оказалось при себе полиса обязательного медицинского страхования. Несмотря на тяжелое состояние, выраженные признаки этого серьезного заболевания, крайне высокую температуру тела (41,40) ей было отказано в госпитализации. Комиссионная судебно-медицинская экспертиза установила, что имеется прямая причинная связь между неоказанием помощи больной и наступившей смертью. Когда речь идет о спасении жизни человека, никакой полис или иной "документ" не может ставиться во главу угла. Врач в первую очередь обязан выполнить свой профессиональный долг[6].
От неоказания помощи больному лицом медицинского персонала, ответственность за которую предусмотрена ст.124 УК РФ, следует отличать ненадлежащее, преступно-неосторожное оказание медицинской помощи в процессе диагностики и лечения.
Надлежащие качества медицинской помощи - это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.
Ненадлежащие качества медицинской помощи - это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.
Оценка качества медицинской помощи основывается на сопоставлении реальных действий врача и представлений о том, какими они должны быть с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретных условий оказания медицинской помощи. Процесс оценки качества медицинской помощи включает три основных этапа:
1) выявление врачебных ошибок;
2) обоснование врачебных ошибок;
3) обоснование рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок на основе выяснения причин их возникновения.
Ранее отсутствие в УК специальной статьи об ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, если в результате неосторожности (в виде преступной небрежности либо преступной самонадеянности) со стороны конкретных медицинских работников наступила смерть больного, приводило к неадекватной и некорректной юридической квалификации данного профессионального правонарушения.
Следственно-судебная практика вынуждена была идти по пути применения к виновным лицам медицинского персонала статьи 106 действовавшего ранее Уголовного кодекса "Неосторожное убийство". Как страшно для непосвященных и нелепо для профессионалов-юристов выглядело обвинение врача в убийстве (пусть даже по неосторожности) своего пациента, что было недопустимо даже с нравственно-социальных позиций.
В новом Уголовном кодексе РФ появилась часть 2 статьи 109 "Причинение смерти по неосторожности", в которой говорится: "2. Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей: - наказывается ограничением свободы на срок до 5 лет, либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового".
В этой статье также обращает на себя внимание существенное увеличение размера наказания связанного с лишением свободы с трех до пяти лет (ограничение свободы в соответствии со ст.53 УК РФ заключается в содержании осужденного в специальном учреждении без изоляции от общества в условиях осуществления за ним надзора).
Итак, Уголовный кодекс РФ пополнился важной для правильной юридической квалификации статьей об ответственности за данное профессиональное правонарушение, что должно также способствовать предупреждению подобных негативных явлений. При анализе данных, характеризующих субъект указанного профессионального правонарушения, выяснилось, что 15,4% врачей имели недостаточный уровень необходимых профессиональных знаний и умений, что отрицательно сказалось на лечебном процессе. В 6,1% случаев было выявлено ненадлежащее или несвоевременное прохождение курсов специализации или усовершенствования, что сыграло решающую роль в ряде медицинских происшествий, закончившихся тяжкими последствиями (смертью больного) [7].
Статья 118 Уголовного кодекса посвящена ответственности за причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности. При этом часть 2 данной статьи предусматривает за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего выполнения лицом своих профессиональных обязанностей наказание в виде ограничения свободы на срок до 4 лет, либо лишение свободы на срок до 2 лет с лишением права заниматься медицинской деятельностью после отбытия основного наказания на срок до 3 лет (или без такового).
В соответствии с частью 4 анализируемой статьи причинение средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей наказывается ограничением свободы на срок до 3 лет, либо арестом на срок от 4 до 6 месяцев, либо лишением свободы на срок до 1 года с дополнительным наказанием в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью на срок до 3 лет или без такового. Необходимо подчеркнуть, что на основании статьи 47 УК РФ в случае лишения права заниматься определенной профессиональной деятельностью в качестве дополнительного вида наказания к ограничению свободы, аресту, лишению свободы оно распространяется на все время отбывания основных видов наказания, но при этом его срок исчисляется только с момента их отбытия.
По этой статье Уголовного кодекса за неосторожное причинение тяжкого телесного повреждения была привлечена к уголовной ответственности медицинская сестра хирургического отделения центральной городской больницы З. В стационаре больному В., 33 лет, была произведена операция аппендэктомии. В послеоперационном периоде по назначению врача больному делались клизмы. Во время очередной манипуляции З. в результате преступной небрежности ошибочно ввела 25% раствор формалина, причинив химический ожог прямой и сигмовидной кишок. По заключению экспертизы, больному были причинены тяжкие телесные повреждения. Происшедшее стало возможным в результате отсутствия надлежащего контроля.
При рассмотрении данной проблемы и ее правильного понимания нельзя не остановиться подробнее на форме вины - неосторожности, при наличии которой наступает ответственность медицинских работников за ненадлежащее врачевание, причинившее ущерб здоровью больного или смерть. Вина, в том числе неосторожная, является субъективным основанием ответственности.
Неосторожная вина медицинских работников может проявляться в трех видах - это преступная небрежность, преступная самонадеянность и преступное невежество. Хотя теоретически уголовное законодательство не знает последнего вида неосторожности, обобщение следственно-судебной практики и экспертной практики показывает, что грубое невежество в ряде случаев следует квалифицировать как самостоятельный вид неосторожной вины.
Некоторые юристы относят невежественные действия к небрежности, другие считают, что есть основания отнести невежественное врачевание к самонадеянности, для которой существенным признаком является необоснованная уверенность, что негативные явления не наступят. Третьи же полагают, что невозможность (отсутствие) предвидения негативных последствий своих действий по причине невежества отличает преступное невежество и от небрежности, и от самонадеянности. Вместе с тем, не вызывает сомнения, что неосторожность, ее психологический механизм заключается в том, что лицо медицинского персонала хотя не осознает, но имеет возможность сознавать общественную опасность своего поведения, свою неподготовленность для предпринимаемой ответственной деятельности по врачеванию. Тем более что в условиях научно-технического прогресса, быстрого развития медицинской науки и практики цена ненадлежащих, ошибочных действий резко возрастает[8].
Таким образом, неосторожность (в любом ее виде) при ненадлежащем врачевании характеризуется отсутствием предусмотрительности, внимательности, подобающего отношения к своему профессиональному долгу. Экспертными комиссиями, а также ведомственным расследованием выявлено, что почти в каждом шестом случае ненадлежащей медицинской помощи имела место явно недостаточная профессиональная квалификация врача в сочетании с преступной самонадеянностью.
Хирург Ш., имевший II квалификационную категорию, стаж по специальности 6 лет, являлся лечащим врачом гр-на К., 37 лет. Больной поступил в отделение 11 октября в 10 час.25 мин. по поводу флегмоны левого предплечья, левостороннего подмышечного лимфаденита Поверхностно осмотрен врачом Ш. И уже через 45 минут после поступления в отделение взят в операционную. Хирург с излишней поспешностью, без наличия необходимых (тем более жизненных) показаний, единолично, без договоренности с заведующим отделением об участии в операции анестезиолога, не обосновав в медицинской карте больного выбор операции и анестезии, решил вскрыть флегмону под масочным фторотовым наркозом.
Предоперационное обследование и подготовка больного были явно недостаточными: не произведены обязательные лабораторные исследования крови и мочи не вводились: атропин для профилактики угнетающего действия фторотана, успокаивающие средства и т.п. Врач Ш. Имел высшее медицинское образование, достаточную по стажу врачебную практику. Пройдя усовершенствование по хирургии в мединституте, он не мог не знать о таких свойствах фторотана как ганглиоблокирующий (гипертензивный) эффект, угнетающее влияние на клеточный иммунитет, а также что эти свойства представляют наибольшую опасность при проведении наркоза масочным способом. В результате реанимационных мероприятий удалось восстановить деятельность сердца, однако 25 октября в 23.05 больной, не приходя в сознание скончался. На основании данных судебно-медицинского исследования трупа гр.К. "длительное (в течение 14 минут) кислородное голодание, возникшее в связи с дачей масочного фторотанового наркоза и рефлекторной остановки сердца привело к гибели клеток коры головного мозга, энцефалопатии, осложнившейся двусторонней гнойной пневмонией, явившейся непосредственной причиной смерти". На грубые нарушения правил оказания медицинской помощи врачу Ш. было достаточно конкретно и аргументировано, указано в выводах комиссионной экспертизы.
Таким образом, Уголовный кодекс Российской Федерации, существенно ужесточил наказание для лиц медицинского персонала, виновных в неоказании и ненадлежащем оказании помощи больному, еще более строго став на защиту прав пациентов и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья.
Применение статей УК позволило следственно-судебным органам проводить адекватную, корректную юридическую квалификацию деяний медицинского персонала в случаях профессиональных правонарушений, что также послужит более эффективному предупреждению подобных отрицательных проявлений.
Заключение
Цель курсового исследования достигнута путём реализации поставленных задач. В результате проведённого исследования по теме: „Ответственность за неоказание и ненадлежащее оказание медицинской помощи больному“ можно сделать ряд выводов:
Сознательно и добровольно вверяя врачу самое дорогое, что дается природой, - свое здоровье и жизнь, больной человек вправе рассчитывать на искреннее желание врача помочь избавиться от страданий, на его надежные профессиональные знания и высокие нравственные черты характера.
Юридическая и медицинская практика убедительно свидетельствует: чем выше правовая культура врачей, тем неукоснительнее исполняются ими профессиональные обязанности, тем выше качество и эффективность лечебно-диагностической помощи населению, тем реальнее обеспечиваются права и законные интересы граждан в сфере охраны здоровья.
Четкое определение оснований и пределов уголовной ответственности является необходимой гарантией против необоснованных обвинений медицинских работников в тех случаях, когда вред причинен не вследствие их недобросовестности или небрежности, а ввиду, например, особой сложности диагностики заболевания, отсутствия на данный момент научно обоснованных методов лечения или других объективных причин.
"Незнание Закона не освобождает от ответственности" гласит один из основных и наиболее известных всем постулатов права. Но все ли мы делаем, чтобы законы знали не только все должностные лица сферы здравоохранения, но и их коллеги и подчиненные - врачи, средний медицинский персонал.
Как показывает изучение более тысячи уголовных дел по обвинению медицинских работников в совершении профессиональных правонарушений - неоказании и ненадлежащем оказании помощи больному - многие процессы закончились обвинительным приговором, нередко связанным с лишением свободы. И в подавляющем большинстве случаев одним из важнейших обстоятельств, способствовавших совершению деяния, являлось элементарное незнание обвиняемым основных правовых норм, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, в том числе, статей уголовного законодательства, прямо "адресованных медицинскому персоналу.
Должностные лица сферы здравоохранения уже сегодня обязаны владеть оптимальным уровнем специальных медико-правовых знаний, целенаправленно и постоянно вести совместно с профессиональными медицинскими ассоциациями правообразовательную и правовоспитательную работу в медицинских коллективах, что позволит своевременно профилактировать случаи ненадлежащего врачевания, сохранить жизнь и здоровье многих людей.
Библиографический список литературы
Нормативно-правовые акты:
1. Конституция РФ
2. Гражданский Кодекс РФ (ред. от 17.07.09).
3. Закон РФ "О защите прав потребителей" от 07.02.1992 N 2300-1. (ред. от 23.11 2009)
4. Закон РФ "О милиции" от 18 апреля 1991г
5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. (ред. от 25.11.09).
6. Уголовный Кодекс РФ (ред. от 17.11.09).
7. Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями. Утверждены Постановлением правительства РФ от 13 января 1996 г.27
8. Бюллетень Верховного Суда РСФСР. - 1998. - № 4. - С.10.
9. Классификатор нарушений в оказании медицинской помощи. Введён приказом ФФОМС от 11.10 02 г. № 48
10. Методические рекомендации ФФ ОМС РФ от 12 мая 1999 года “Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта РФ".
11. О введении в медицинскую практику методических рекомендаций “Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования". Письмо ФФ ОМС РФ № 1993/36.1-и от 05.05.1998г.
Использованная литература:
12. Сергеев Ю.Д. Юридическая защита прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья. / Рекомендации для граждан и некоммерческих организаций по защите прав и интересов населения в области здоровья. М.: ПОЛИТЕК, 1997. С.60-171.
13. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. Москва, 2001.
14. Саркисян А., Громов А., Шиленко Ю. Сколько стоит ошибка? О правовых основах, регламентирующих деятельность работников здравоохранения в условиях страховой медицины // Мед. газета. - 1993. - N 4. - С.7.
15. Сергеев Ю.Д. Медицинское право. - М.: Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
16. Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты): Науч.-практ. руководство. - М.: Авторская академия: Т-во науч. изданий КМК, 2008.
Приложение. Исковое заявление о возмещении материального и морального ущерба в связи с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества
Я поступила на лечение и медико-санитарную часть г. Снежногорска с диагнозом "хронический холецистит" 22 апреля 2000 г. Мне порекомендовали удалить камни в желчном пузыре, пояснив при этом, что операция несложная. О последствиях этой операции мне никто не говорил и не предупреждал.
Мне провел операцию врач В.6 мая 2000 г. Однако после операции я очень плохо себя чувствовала: были сильные боли в животе, раздулся живот, я не могла встать. Лечение проводили 17 дней, вводили наркотики, чтобы как-то облегчить боль, вновь положили в реанимацию, но улучшений не наступило, лицо стало желтеть. Врачи сказали, что желчь поступает в кровь, и предложили мне полостную операцию, которая была проведена 22 мая 2000 г. В результате оказалось, что был поврежден желчный проток и желчь поступила в брюшную полость, что и вызвало страшные боли и муки, а впоследствии привело к тому, что я приобрела хроническое заболевание печени. В результате я была выписана из больницы 17 июни 2000 г. с двумя дренажами, похудевшей на 20 кг с истощенным организмом и непрекращающимися болями в правом подреберье.
Таким образом, я считаю, что ответчик своими действиями нарушил следующие положения российского законодательства:
требования ст.4 и 7 Закона РФ "О защите прав потребителей", предполагающие оказание услуг соответствующего стандартам качества и безопасных для здоровья и жизни;
п.1 ст.30 Основ, гарантирующий право пациента на гуманное отношение медицинского персонала - вопреки чему ответчиком выполнена (не выполнено)...;
п.5 ст.30 Основ, гарантирующий облегчение боли пациенту, связанной с заболеванием и/или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами - во - преки чему ответчиком выполнена (не выполнено)...;
п.7 ст.30 Основ, предписывающий обязательное получение информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;
ст.58 Основ, предписывающую лечащему врачу организовать своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента. Нарушены государственные стандарты оказания медицинской помощи, введенные в действие приказами Минздрава России. Факты указанного нарушения подтверждены актами экспертизы страховой компании и обычаями медицинской профессиональной практики;
п.4 ст.30 Основ, который дает право пациенту на "проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов" (если не была выполнена);
ст.58 Основ, которая обязывает лечащего врача по требованию больною или его законного представителя пригласить консультантов и организовать консилиум (если не выла выполнена);
требования других нормативных актов - постановлений, приказов, инструкций, методических указаний и рекомендаций, информационных и инструктивных писем Правительства РФ, Минздрава России, Российской академии медицинских наук, Федеральною фонда ОМС и других ведомств (приводятся названия и номера).
Таким образом, сотрудники учреждения здравоохранения проигнорировали требования законов РФ и федеральных законов, нормативных актов, обычаев делового оборота и иные обычно предъявляемые требования (кратко перечисляются).
Следовательно, ответчик, допустив многочисленные нарушения вышеуказанных нормативных документов, причинил:
физический вред в форме длительного болезненного страдания вследствие поздней диагностики (или иное);
материальный вред в форме затрат на лечение и реабилитацию;
моральный вред, выразившийся, во-первых, в нравственных страданиях - обида от нарушения права на информированное согласие, возмущение от грубого попрания права на консилиум, чувство страха и переживания за свою жизнь, страх перед будущими болезнями, бессонница, возмущение от общения с руководством ЛПУ, слезы практически весь период болезни, беспокойство и переживания по поводу развития осложнений; во-вторых, в физических страданиях - боли в области операционной раны, чувство дурноты, тошноты, состояния, близкого к обмороку, головокружения и т.д.
[1] Сергеев Ю.Д. Юридическая защита прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья. / Рекомендации для граждан и некоммерческих организаций по защите прав и интересов населения в области здоровья. М.: ПОЛИТЕК, 1997. С. 60-171.
[2]Утверждены Постановлением правительства РФ от 13 января 1996 г. 27
[3] Бюллетень Верховного Суда РСФСР. - 1998. - № 4. - С. 10.
[4] Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. - Новосибирск, 1998. С. 53.
[5] Блинов А.Г. Уголовно-правовая охрана прав пациента. - Саратов, 2004. С. 43–44.
[6] Коробеев А.И. Неоказание помощи большому.// Криминологический журнал Байкальского государственного университета экономики и права, 2007.- №1-2 С.35-39.
[7] Саркисян А., Громов А., Шиленко Ю. Сколько стоит ошибка? О правовых основах, регламентирующих деятельность работников здравоохранения в условиях страховой медицины // Мед. газета. 1993, N 4. С.7.
[8] Сергеев Ю.Д. Медицинское право.- М.: Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2008.С.123.
