Кропоткина раскололось на два учения, не стыкующихся друг с другом.
В 1903 г. В. Вересаев писал: «…Как это ни печально, но нужно
сознаться, что у нашей науки до сих пор нет этики. Нельзя же разуметь под
нею ту специально-корпоративную врачебную этику, которая занимается лишь
нормировкою непосредственных отношений врачей к публике и врачей между
собою. Необходима этика в широком, философском смысле, и эта этика прежде
всего должна охватить во всей полноте вопрос о взаимном отношении между
врачебной наукой и живой личностью. Между тем даже частичные вопросы такой
этики почти не поднимаются у нас и почти не дебатируются…». Вересаев видит
главную задачу этики «…во всестороннем теоретическом выяснении вопроса об
отношении между личностью и врачебной наукою в тех границах, за которыми
интересы отдельного человека могут быть приносимы в жертву интересам
науки…». Он подчеркивает: «…вопрос и о правах человека перед посягающею на
эти права медицинскою наукою неизбежно становится коренным, центральным
вопросом врачебной этики…».
К сожалению, то, что в начале века было нравственным уродством
отдельных врачей, после 1917 г. стало безнравственной государственной
политикой. В 1925 г. нарком здравоохранения Н. А. Семашко объявил врачебную
тайну пережитком старой кастовой врачебной практики и старых глупых
предрассудков и подчеркнул, что советское здравоохранение держит «…твердый
курс на уничтожение врачебной тайны, пережитка буржуазной медицины…».
Тоталитаризм подавлял права человека и стремился разрушить
профессиональную этику врачей. Он не допускал даже обсуждения проблем
профессиональных этических норм и тем более, философских проблем
медицинской этики. Но он не смог подавить свободных философско-этических
размышлений в работах В. Ф. Войно-Ясенецкого, В. И. Вернадского, Д. П.
Филатова, А. А. Любищева.
В 1940 г. выдающийся советский биолог Д. П. Филатов начинает писать
работу «Норма поведения, или мораль с естественноисторической точки
зрения». Увязывая этику с теорией эволюции и этологией, Филатов проводил
мысль, что человек на первых фазах эволюции унаследовал от животного мира
норму оборонительного поведения, эгоистическо-инстинктивное начало в
поведении. Для морали будущего, по мнению Филатова, как раз и будет
характерно повышение антиэгоистических норм морали и поведения людей.
Обращает на себя внимание то, что Д. П. Филатов, сохраняя ориентацию на
науку, пытается построить этику, выходящую за границы и натуралистической,
и христианской этики. Свою этику он называет этикой любви к жизни.
В это же самое время В. И. Вернадский разрабатывает учение о переходе
биосферы в ноосферу, т.е. сферу, среду, созданную человеческим разумом,
воплощенным в науке и технике. Этическая компонента в учении Вернадского о
ноосфере выражается, прежде всего, в его оптимизме и утверждении того, что
законы развития ноосферы не противоречат, а продолжают законы эволюции
биосферы. Вернадский неоднократно подчеркивает единство биосферы и
ноосферы. Он развивает оптимистическую концепцию перехода биосферы в сферу
разума, где решающую роль играет не только наука, но и этический разум
объединенного человечества. Ноосфера объединяет в себе научный разум
человечества с его нравственным разумом и техникой. В его учении разум
поднимается не сциентистски и не технократически. Это, прежде всего,
нравственный разум, воплощающийся как в науке, так и в технике. Истина,
добро и красота соединяются в ноосфере.
В 1952 г. А. А. Любищев написал статью «Основной постулат этики».
Этика, развиваемая А. А. Любищевым, мыслится как универсальная, научная и
синтетическая. Основной постулат этики заключается, по его мнению, в
утверждении необходимости борьбы за торжество духа над материей.
Подводя итог рассмотрению этических концепций, развитых в русской
мысли, можно наблюдать стремление преодолеть разрыв нравственности и жизни,
укоренить этику в жизни и вывести из нравственных начал и право, и
познание, и даже религию. Важнейшей чертой этических размышлений в России
является стремление понять единство факторов эволюционного процесса и
этических ценностей, осмыслить жизнь во всей целостности ее проявлений.
Жизнь была понята как антиэнтропийный процесс. Жизнь - это борьба со
смертью и неорганизованностью природы, борьба за утверждение ноосферы, за
торжество духа над материей, все это разные формулировки общего исходного
принципа этики. И этот общий принцип этики просветлен одним умонастроеием,
пронизывающим все нравственные поиски русских мыслителей, любовью к жизни.
III. Исторические модели моральной медицины.
Для того, чтобы понять, какие морально-этические и ценностно-правовые
принципы лежат в основе современной биомедицинской этики, следует хотя бы
кратко охарактеризовать их развитие в различные исторические эпохи.
1. Модель Гиппократа («не навреди»).
Принципы врачевания, заложенные «отцом медицины» Гиппократом (460-
377гг. до н.э.), лежат у истоков врачебной этики как таковой. В своей
знаменитой «Клятве», Гиппократ сформулировал обязанности врача перед
пациентом.
Несмотря на то, что с тех пор прошли многие века, «Клятва» не потеряла
своей актуальности, более того, она стала эталоном построения многих
этические документов. Например, Клятва российского врача, утвержденная 4-ой
Конференцией Ассоциации врачей России, Москва, Россия, ноябрь 1994,
содержит близкие по духу и даже по формулировке принципы.
2. Модель Парацельса («делай добро»)
Другая модель врачебной этики сложилась в Средние века. Наиболее четко
ее принципы были изложены Парацельсом (1493-1541гг.). В отличие от модели
Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие пациента, в модели
Парацельса основное значение приобретает патернализм - эмоциональный и
духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь
лечебный процесс.
В духе того времени отношения врача и пациента подобны отношениям
духовного наставника и послушника, так как понятие pater (лат. - отец) в
христианстве распространяется и на Бога. Вся сущность отношений врача и
пациента определяется благодеянием врача, благо в свою очередь имеет
божественное происхождение, ибо всякое Благо исходит свыше, от Бога.
3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).
В основе данной модели лежит принцип «соблюдения долга» (deontos по-
гречески означает «должное»). Она базируется на строжайшем выполнении
предписаний морального порядка, соблюдение некоторого набора правил,
устанавливаемых медицинским сообществом, социумом, а также собственным
разумом и волей врача для обязательного исполнения. Для каждой врачебной
специальности существует свой «кодекс чести», несоблюдение которого чревато
дисциплинарными взысканиями или даже исключением из врачебного сословия.
4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства человека»).
Современная медицина, биология, генетика и соответствующие
биомедицинские технологии вплотную подошли проблеме прогнозирования и
управления наследственностью, проблеме жизни и смерти организма, контроля
функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном
уровне. Некоторые проблемы, стоящие перед современным обществом, были
упомянуты в самом начале данной работы. Поэтому как никогда остро стоит
вопрос соблюдения прав и свобод пациента как личности, соблюдение прав
пациента (право выбора, право на информацию и др.) возложено на этические
комитеты, которые фактически сделали биоэтику общественным институтом.
IV. Модели моральной медицины в современном обществе.
Будем считать рассмотренные в предыдущем разделе исторические модели
«идеальными» и рассмотрим более реальные модели, включающие в себя
некоторые правовые аспекты описываемых отношений.
Большая часть проблем возникает в медицинской практике там, где ни
состояние больного, ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не
порождают. В повседневных контактах с пациентами преимущественно не
возникает неординарных моральном плане ситуаций.
Наиважнейшая проблема современной медицинской этики состоит в том, что
охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для
ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить. Сегодня,
как впрочем, и ранее, медицина не идет по этому пути. Однако эта норма, как
моральное требование, завоевывает все большее признание. В осуществление
этого изменения внесли вклад две революции: биологическая и социальная.
Благодаря социальной революции, охрана здоровья стала правом каждого
человека. Индивиды должны рассматриваться как равные в том, что связано с
их человеческими качествами - достоинством, свободой, индивидуальностью.
Учитывая право человека на охрану здоровья, исторически сложившиеся модели
моральных отношений «врач-пациент» и состояние современного общества можно
сформулировать следующие четыре синтетические модели отношений между врачом
и пациентом.
1. Модель «технического» типа.
Одно из следствий биологической революции - возникновение врача-
ученого. Научная традиция предписывает ученому «быть беспристрастным». Он
должен опираться на факты, избегая ценностных суждений.
Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов,
когда за испытуемым не признавалось ни каких прав (опыты, проводимые над
заключенными концентрационных лагерей), человечество осознало опасность
подобной позиции. Ученый не может быть выше общечеловеческих ценностей.
Врач в процессе принятия решения не может избежать суждений морального и
иного ценностного характера.
2. Модель сакрального типа.
Противоположной к описанной выше модели является патерналистская
модель отношений «врач-пациент». Социолог медицины Роберт Н. Вилсон
характеризует эту модель как сакральную.
Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального
типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». В
классической литературе по медицинской социологии в отношениях между врачом
и пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка.
Однако, патернализм в сфере ценностей лишает пациента возможности
принимать решения, перекладывая ее на врача. Следовательно, для
