первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко
достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит,
и ущемлением свободы его личности. Пациент превращался в пассивного
получателя блага.
Главная цель современной медицины - благополучие пациента, и
восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих
элементов.
Уважение автономии индивида является одной из основополагающих
ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том,
чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.
Таким образом, сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность,
и медицинское обслуживание не должно являться исключением
VI. Биоэтика и практическая медицина.
Биоэтика, возникшая около 20 лет назад явилась ответом на так
называемые «проблемные ситуации» в современной клинической практике.
Широкое обсуждение «проблемных ситуаций» в современном обществе стало
манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине. В связи с
последним обстоятельством некоторые основополагающие проблемы биоэтики
оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилеммам,
возникающим при оказании медицинской помощи.
Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в современной
медицине является «красной нитью» для всей биоэтики. Патерналистская модель
взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь человека -
приоритетная ценность, «благо больного - высший закон» для врача, полноту
ответственности за принятие клинических решений берет на себя врач.
Напротив, непатерналистская модель исходит из приоритета моральной
автономии пациента, в силу чего ключевой становится категория прав
пациента.
1. Психиатрия.
«…Помешанные не преступники, а больные…»
(Ф. Пинель, 1801)
«…Все люди рождаются свободными и равными
в своем достоинстве и правах…»
(Всеобщая декларация прав человека, 1949)
Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории
психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и
психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как
самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отношения
общества к помешанным как к больным людям.
Главная заслуга того, что «сумасшедшие были подняты до достоинства
больных», принадлежит французскому врачу Ф. Пинелю, который в 1793 г. снял
цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер. Его реформа
психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель
советовал разные средства (заботу, покровительство, ласку,
снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания и
т.д.) - лишь бы добиться цели: покорить больного, завоевать его доверие.
Пинель однако допускал применение в отношении некоторых больных разумных
мер стеснения - «смирительной рубашки» и временной изоляции.
Спустя 50 лет английский врач Д. Конолли предлагает исключить в
отношении душевнобольных любые меры стеснения. Он выдвигает принцип
«Никакого стеснения». Но патерналистская модель психиатрической помощи
преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в.
Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных
странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. ХХ в. В
1955г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости расширения лечения
психических больных без изоляции от общества. В 60-70-е гг. в психиатрии
США активно проводится новая политика - политика деинтситуциализации
психических больных.
Следует также обратить внимание на давно известный в медицине феномен
госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу как
безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них
многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях.
Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны
госпитализма: утрату социальной активности, разрыв социальных связей,
эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д.
В США широкомасштабное движение за «психиатрию без больничной койки»
привело к массовому закрытию государственных психиатрических клиник, однако
новая система психиатрической помощи оказалась неспособной обеспечить
квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных.
В последние годы в США получили развитие различные более «мягкие» формы
психиатрической помощи - частичной госпитализации, психиатрическое
обслуживание в больницах общего типа и т.п.
Одновременно в 60-е гг. в Европе, а затем и в Америке вокруг
психиатрии развертывались еще более драматические события, тоже
предвосхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о
движениях «антипсихиатров», утверждавших, что «психических болезней» нет,
что психиатрический даигноз - это социальный «ярлык», что психически
больных нет, что психиатрия не наука, а психиатры - не врачи и т.д.
Социальный контекст «антипсихиатрии» оказался очень близок
антипатерналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках
биоэтики спустя десятилетие после возникновения «антипсихиатрии».
Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей
действительно революционных изменений в психиатрии в 70-80-е гг., когда
социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном
определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.
Имея в виду современную формулу «что не запрещено, то разрешено»,
следует поставить вопрос: а что запрещено в цивилизованном обществе в
отношении душевнобольных людей? Ответ будет нетривиальным уже потому, что
он имеет юридическое содержание. Социальное отчуждение, неоправданное
ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение, любые
другие формы унижения человеческого достоинства душевнобольных - все это
теперь подлежит правовой оценке и регуляции с помощью юридических
механизмов.
Главной проблемой при оказании психиатрической помощи является
недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. принудительная
госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблемой
социальной нормой.
На протяжении ХIХ в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой
врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля
психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывался и
основывается на этической традиции медицинской профессии, апеллируя к
непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности, понятиям
врачебного долга и ответственности, «юридическая парадигма» в психиатрии
находит опору в понятиях справедливости и законности.
События, непосредственно определившие современные подходы к проблеме
принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине ХХ в.
В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил
госпитализацию социально опасных психически больных через суд как
унизительную для них и их родственников, а существовавшее во многих странах
тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал
«архаичным» поскольку в нем копировалась модель уголовного
судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом
здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен
быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная
госпитализация - лишь «особые случаи» в медицине. Уже к концу 50-х гг. в
Великобритании добровольная госпитализация происходила в 75% случаев.
Случаи недобровольной госпитализации - это в этико-юридическом плане
типичная «проблемная ситуация», поскольку пациенту здесь должны быть
обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Очевидно, что
недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими
психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения,
оценку реальности и поведение.
В законе РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее
оказании» принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т.е. тоже
является основополагающим.
Либерализация психиатрической службы началась в нашей стране в 1988
г., когда Президиум Верховного Совета СССР утвердил новое «Положение об
условиях и порядке оказания психиатрической помощи». Этот документ, по сути
дела, отметил ст. 56 закона РСФСР «О здравоохранении», т.к. основным
принципом оказания психиатрической помощи полагал принцип добровольности. В
первый же год действия «Положения» с диспансерного психиатрического учета
было снято более 1.000.000 человек, а обращаемость в психиатрические
диспансеры возросла в 3,5 раза. В течение 1989г. число принудительных
госпитализаций сократилось на 40 - 60 %.
Согласно «Положению» недобровольная госпитализация (без согласия
больного или его родственников) производится по решению врача-психиатра,
если больной по своему психическому состоянию представляет непосредственную
опасность для себя или окружающих.
Итак, в основе современных систем организации психиатрической помощи
наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического контроля лежит
также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих
психическими расстройствами.
В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-
патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя
убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «лжи во
спасение «. Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с
чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших
медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко
подвергается рефлексии.
Проблема «информированного согласия» является сквозной для биоэтики в
целом, где ее нормативное содержание и получило детальную разработку. В
психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его
здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств
лечения) имеет следующие аспекты.
Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию,
