сбалансированной этической системы необходимо расширить круг моральных
норм, которых должен придерживаться медик.
Приносить пользу и не наносить вреда. Ни один человек не может снять
моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью избежать
нанесения вреда. Этот принцип существует в широком контексте и составляет
только один элемент всего множества моральных обязанностей.
Защита личной свободы. Фундаментальной ценностью любого общества является
личная свобода. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже
если кажется, что это может нанести какой-то вред. Мнение какой-либо группы
людей не может служить авторитетом при решении вопроса о том, что приносит
пользу, а что наносит вред.
Охрана человеческого достоинства. Равенство всех людей по их моральным
качествам означает, что каждый из них обладает основными человеческими
достоинствами. Личная свобода выбора, контроль над своим телом и
собственной жизнью содействует реализации человеческого достоинства - это
этика, развиваемая по ту сторону идей Б. Ф. Скиннера.
«Говорить правду и исполнять обещания». Моральные обязанности - говорить
правду и исполнять обещания - столь же здравые, сколь и традиционные. Можно
лишь сожалеть о том, что эти основания человеческого взаимодействия могут
быть сведены до минимума ради того, чтобы соблюсти принцип «не навреди».
«Соблюдай справедливость и восстанавливай ее». То, что называют социальной
революцией, усилило озабоченность общества равенством распределения
основных медицинских услуг. Иными словами: если охрана здоровья - право, то
это право - для всех.
Отрицательной чертой данной модели является то, что соблюдение всех
указанных выше принципов возложено исключительно на врача, что требует от
него высочайших моральных качеств. К сожалению, сейчас подобный подход при
оказании медицинских услуг труднореализуем вследствие высокого уровня
дискриминации по различным признакам (расовому, материальному, половому и
пр.).
3. Модель коллегиального типа.
Пытаясь более адекватно определить отношение «врач - пациент»,
сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о
том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к
общей цели - к ликвидации болезни и защите здоровья пациента.
Именно в этой модели взаимное доверие играет решающую роль. Признаки
сообщества, движимого общими интересами, возникли в движении в защиту
здоровья в бесплатных клиниках, однако, этнические, классовые,
экономические и ценностные различия между людьми делают принцип общих
интересов, необходимых для модели коллегиального типа, труднореализуемым.
4. Модель контрактного типа.
Модель социальных отношений, которая более всего соответствует
реальным условиям, а также принципам описанной выше «биоэтической»
исторической модели, - это модель, основанная на контракте или соглашении.
В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует
трактовать скорее символически как традиционный религиозный или брачный
обет, который подразумевает соблюдение принципов свободы, личного
достоинства, честности, исполнение обещаний и справедливости. Данная модель
позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для
модели «технического» типа, и отказа от морали со стороны пациента, что
характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и
неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях,
основанных на «контракте», врач осознает, что в случаях значимого выбора за
пациентом должна сохраняться свобода управления своей жизнью и судьбой.
Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие
отношения, то контракт или расторгается, или не заключается вовсе.
В модели контрактного типа у пациента есть законные основания верить,
что исходная система ценностей, используемая при принятии медицинских
решений, базируется на системе ценностей самого пациента, а множество
разных решений, которые врач должен принимать ежедневно при оказании помощи
пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностными идеалами
больного.
Кроме того, модель контрактного типа подразумевает морально
чистоплотность и пациента, и врача. Решения принимаются медицинскими
работниками на основе доверия. Если доверие утрачивается, то контракт
расторгается.
V. Принцип информированного согласия.
«Опекунская» модель отношений между людьми теряет свои позиции в
общественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства проникла в
самые сокровенные уголки жизни человека.
Не осталась в стороне и медицина. Патернализм, традиционно царивший в
медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества. Нравственная
ценность автономии оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки
воле и желанию пациента ныне считается недопустимым.
Центром движения за права пациентов явилась больница, символизирующая
всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенной разнообразной
аппаратурой и - повышенной уязвимостью пациента.
Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав
пациентов и одобрила билль о правах пациентов в конце 1972 г. Среди прав
пациента, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное
значение имеет право на информацию, необходимую для информированного
согласия.
Под информированным согласием понимается добровольное принятие
пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления
врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента
этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия.
Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.
Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:
1) о характере и целях предлагаемого ему лечения;
2) о связанном с ним существенном риске;
3) о возможных альтернативах данному виду лечения.
С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению
является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о
наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное
решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким
образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для
достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.
Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с
лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер,
серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации. В
некоторых штатах Америки законодательные акты содержат перечни риска, о
котором врач должен информировать пациента. Но одновременно с этим встает
вопрос: Как и в каком объеме информировать пациента? В последнее время
большое внимание получает «субъективный стандарт» информирования,
требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к
конкретным интересам отдельного пациента.
С точки зрения этики, «субъективный стандарт» является наиболее
приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента,
признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе
принятия непростых решений.
В начальный период формирования доктрины информированного согласия
основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В
последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания
пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу
лечения.
Добровольное согласие - принципиально важный момент в процессе
принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия
подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и
т.п. при принятии решения пациентом. В связи с этим можно говорить о
расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по
отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня получает
приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со
своими пациентами.
Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать
решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:
1) способность принять решение, основанное на рациональных
мотивах;
2) способность прийти в результате решения к разумным целям;
3) способность принимать решения вообще.
Таким образом, основополагающим и самым главным элементом
компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это
лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных
мотивах. Именно поэтому проблема компетентности особенно актуальна для
психиатрии.
Существует две основные модели информированного согласия - событийная
и процессуальная.
В событийной модели принятие решения означает событие в определенный
момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и
составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача
предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а
также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвесив
полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию, и затем делает
приемлемый с медицинской точки зрения выбор, который в наибольшей степени
соответствует его личным ценностям.
Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается
на идее о том, что принятие медицинского решения - длительный процесс, и
обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача
с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые
могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят:
1) установление отношений;
2) определение проблемы;
3) постановка целей лечения;
4) выбор терапевтического плана;
5) завершение лечения.
В этой модели пациент играет более активную роль по сравнению с
относительно пассивной ролью в событийной модели.
В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен
благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что
