нормативно-правовой базы шли гораздо медленнее, чем на это рассчитывали
разработчики закона. Медицинские страховые организации интенсивно
создавались и развертывали свою деятельность там, где местные власти
активно поддерживали и занимались внедрением новой модели здравоохранения.
Но таких регионов было меньшинство. Поэтому, чтобы не затягивать введение
системы ОМС и соответственно не откладывать принятие решения об
установлении обязательных взносов юридических лиц на медицинское
страхование, реформаторы пошли на корректировку модели ОМС. В 1993 г. в
закон были внесены существенные изменения.
Согласно тексту закона о медицинском страховании, принятого в 1991
г., функции страховщиков должны выполнять страховые медицинские
организации, независимые от органов управления здравоохранением и
медицинских учреждений. Не предусматривалось наличия каких-либо специальных
организаций для сбора и аккумулирования взносов на ОМС. В 1993 г. закон был
дополнен положениями о создании таких организаций: федерального и
территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Их статус
был определен как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные
учреждения. Их соучредителями являются органы представительной и
исполнительной власти соответственно Российской Федерации и ее субъектов.
При этом филиалам территориальных фондов ОМС временно предоставили право не
только заключать договоры медицинского страхования со страховыми
медицинскими организациями, но и самим выполнять функции страховщиков и
непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями. В 1994 г.
52% филиалов территориальных фондов ОМС выполняли функции страховщиков.
Таблица 4
Состав системы обязательного медицинского страхования
| |1993 |1994 |1995 |1996 |
|Территориальные|86 |86 |88 |88 |
|фонды ОМС | | | | |
|Филиалы | | | | |
|территориальных|1058 |1103 |1122 |1160 |
|фондов ОМС | | | | |
|Страховые | | | | |
|медицинские |164 |439 |536 |538 |
|организации | | | | |
|Лечебно-профила| | | | |
|ктические |- |4501 |7372 |8700 |
|учреждения | | | | |
Таким образом, модель финансирования медицинской помощи,
предусмотренная законом, стала "двухступенчатой": сначала средства
поступают в государственные фонды обязательного медицинского страхования,
затем – негосударственным страховым медицинским компаниям, которые
заключают контракты непосредственно с медицинскими учреждениями. Аналоги
такой двухступенчатой модели существуют в Нидерландах, Израиле, Чехии.
Особенностью российской модели стало разрешение выполнять функции
страховщиков организациям первой ступени – территориальным фондам ОМС. Если
страховых компаний недостаточно, то фонды вправе сами заключать контракты с
медицинскими учреждениями. [32].
Права и ответственность органов управления здравоохранением и фондов
ОМС не были четко разграничены законодательством. Это создало основу для
возникновения серьезных коллизий в процессе практического введения системы
ОМС. Момент введения системы обязательного медицинского страхования был
перенесен на год. И, тем не менее, к началу 1994 г. многие необходимые
нормативные документы не были подготовлены и отработаны. Основное внимание
на подготовительном этапе уделялось преобразованию внешних каналов
финансирования отрасли – лидеры медицинского сообщества стремились быстрее
реализовать возможность ввести целевой налог (взносы на ОМС) для
финансирования здравоохранения. Такой налог в размере З,6% от фонда
заработной платы был введен 1993 г. за счет соответствующего сокращения
взносов в Пенсионный фонд. Из общих 3,6% одна часть – 0,2% – направляется в
федеральный фонд ОМС, другая – 3,4% – аккумулируется территориальными
фондами ОМС.
2. Практическое внедрение
новой системы финансирования здравоохранения
В России решающее влияние на характер и ход реформы здравоохранения
оказал фактор слабости государства. В разных регионах чиновники относились
к реформе по-разному, что, естественно, сказывалось на результативности
преобразований. Но ни у Министерства здравоохранения, ни у Федерального
фонда ОМС не было достаточных полномочий для того, чтобы контролировать
выполнение субъектами Российской Федерации закона о медицинском
страховании. К тому же в процессе подготовки к введению ОМС Министерство
здравоохранения было преобразовано в Министерство здравоохранения и
медицинской промышленности. Его возглавили новые люди, работавшие ранее в
военной медицине. Реформа не была их детищем. Да и сама идея страховой
медицины, по всей видимости, была просто чужда их опыту и взглядам,
сформировавшимся в специфических условиях военной медицины. После того как
удалось добиться введения взносов на ОМС, Министерство практически
перестало заниматься работой по развитию нормативно-правовой базы ОМС,
контролем за проведением реформ и соблюдением требований закона о
медицинском страховании. Последовательность введения элементов медицинского
страхования не была определена в законодательстве и оказалась в полной
зависимости от позиции региональных властей.
Все это привело к существенным региональным различиям в
последовательности, темпах и глубине преобразований. ОМС было внедрено с
большими отступлениями от положений закона. Вместо последовательного
перехода от одной системы финансирования здравоохранения – бюджетной, к
другой системе – страховой, получилось эклектичное сочетание элементов
разных систем. По данным Федерального фонда ОМС, в 1994 г. в 23 субъектах
РФ функции страховщиков выполняли только страховые компании, в 14 – только
фонды ОМС,: 34 – и те и другие. В одних регионах из средств ОМС
финансируется деятельность только больниц, да и то не всех, в других
регионах – только поликлиник, в третьих – только часть видов медицинской по
мощи, предоставляемой населению, в четвертых – расходы лишь по определенным
статьям и т.п.
На практике федеральная программа ОМС была утверждена только на один
год – на 1993, а в последующие годы не принималась. Созданные фонды ОМС
стали собирать взносы с юридических лиц. А вот бюджетные средства
перечислялись фондам не везде и не в полном объеме.
[pic]
1993 1994 1995 1996
1997
Рис. 6. Количество субъектов Российской Федерации, в которых осуществлялись
платежи из бюджета на медицинское страхование неработающего населения
В результате реформы часть ресурсов здравоохранения стала
формироваться за счет целевых налоговых выплат (обязательных взносов
юридических лиц на медицинское страхование), и отрасль получила более
стабильный источник финансирования. Но реформа не оправдала ожиданий тех,
кто рассчитывал на увеличение финансовых потоков, направлявшихся в
здравоохранение. В 1994 г. объем финансирования здравоохранения за счет
бюджета и обязательных страховых взносов предприятий уменьшился на 9% по
сравнению с 1993 г., а в 1995 г. – уже на 26% по отношению к предыдущему
году [32].
Произошло не дополнение бюджетного финансирования обязательными
страховыми платежами, а частичное замещение одного другим. После введения с
1994 г. обязательного медицинского страхования соответствующая доля затрат
в федеральном бюджете сокращалась. В то же время и местные власти стали
уменьшать расходы на здравоохранение, мотивируя это появлением нового
источника финансирования – обязательных страховых взносов юридических лиц.
Таблица 5
Доля затрат на здравоохранение в бюджетных расходах (в %)
| |1993 |1994 |1995 |1996 |1997 |
|Федеральный |1,7 |1,6 |1,3 |1,2 |2,2 |
|бюджет | | | | | |
|Бюджеты |17,5 |15,7 |15,3 |15,1 |14,8 |
|субъектов РФ | | | | | |
Источник: Госкомстат России.
В 1993 г. размеры финансирования здравоохранения за счет бюджетных
средств и за счет обязательных страховых взносов юридических лиц
соотносилась как 85:15, в 1994 г – 82:18, а в 1997 г – 81:19. То, что
взносы на ОМС скорее заместили, чем дополнили бюджетное финансирование,
наблюдалось и в других постсоциалистических государствах.
Таблица 6
Структура расходов государства на здравоохранение (в %)
| |1992 |1993 |1994 |1995 |1996 |1997 |
|Федеральный | | | | | | |
|бюджет |11 |9 |10 |7 |6 |10 |
|Бюджеты | | | | | | |
|субъектов РФ|89 |76 |72 |75 |74 |71 |
|Взносы | | | | | | |
|работодателе|- |15 |18 |18 |20 |19 |
|й на | | | | | | |
|обязательное| | | | | | |
|медицинское | | | | | | |
|страхование | | | | | | |
|Всего |100 |100 |100 |100 |100 |100 |
Однако если сопоставить динамику финансирования здравоохранения за
счет бюджета и взносов на ОМС с динамикой затрат государства на образование
и культуру, то оказывается, что ситуация с финансированием здравоохранения
гораздо лучше, чем в других отраслях социальной сферы.
Если валовой внутренний продукт за период 1992-1997 гг. сократился на
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18
